Диссертация (1139516), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Несмотря назначительные успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия, покрайней мере, на начальном этапе остается эмпирической, основой режимовкоторой являются данные о природной чувствительности к антибактериальнымпрепаратам наиболее вероятных возбудителей. Однако проблема значительноосложняется распространением, как во внебольничных, так и особенно вгоспитальных условиях приобретенной резистентности [15].Лекарственная устойчивость возбудителей инфекционных заболеванийимеет огромное медицинское и социально-экономическое значение, связанное сиспользованием новых более дорогостоящих препаратов, а также увеличениемсроков лечения пациентов. Поэтому поиск путей преодоления лекарственнойустойчивости микроорганизмов представляет собой актуальную проблему [15].32Одной из причин избыточного назначения антибактериальных препаратов вакушерских стационарах является гипердиагностика врожденных инфекций,отсутствиечеткихдиагностическихкритериевсмешиваниепонятий«инфицирование» и «инфекция», а также желание замаскировать этим диагнозому ребенка госпитальную инфекцию [34].По данным Н.Н.
Володина и соавт., (2008) все более широкое применениецефалоспоринов III поколения на этапе родильного дома и увеличение частотытяжелых госпитальных инфекций у новорожденных сопровождается тенденцией ксокращениюдлительностикурсовлеченияантибиотикамигруппыцефалоспоринов (в связи с их недостаточной эффективностью) и увеличениемчастоты случаев применения антибиотиков крайнего резерва (фторхинолонов икарбапенемов)наэтапереанимацииноворожденныхвпедиатрическихстационарах [20].Целевых исследований по этому поводу в Российской Федерациипрактически не проводилось, но указания на проблемы в назначении ииспользовании лекарственных средств, в том числе антибактериальных, у детей вклинической практике, встречаются в печати довольно часто [118, 150, 151, 265].При этом акцент делается или на существующую практику необоснованногоназначения или на использование препаратов неадекватных возбудителю.Лечение пневмонии включает в себя комплекс мероприятий, направленныхна создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат),коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор иключевые звенья патогенеза.
Определение этиопатогеновнеонатальныхпневмоний имеет решающее значение для этиотропного лечения [51, 189, 196].Одной из важнейших проблем этиотропной терапии неонатальныхпневмоний является изменчивость этиоструктуры заболевания и свойствмикрофлоры.БольшинствомисследователейипорекомендацииВОЗноворожденные дети с диагнозом очень тяжелой пневмонии должны немедленногоспитализироватьсясназначениемэмпирическойантибактериальнойпарентеральной терапии. Но мнения исследователей о выборе антибактериальной33терапии противоречивы.
Так в карманном справочнике, согласно последнимпубликациям, эффективно лечение оксациллином плюс цефалоспоринами 3-егопоколения (цефтриаксоном) [74, 174, 175, 180, 209].Проспективное рандомизированное клиническое исследование детей ввозрасте до 5 лет с диагнозом тяжелой НП, так же показало большуюэффективность лечения по схеме оксациллин / цефтриаксон, чем амоксициллин/клавулановая кислота [170].
Однако ряд исследований связывают цефалоспорины3-го поколения с повышенной распространенностью бета-лактамазной бактерии(БЛРС), повышением смертности, удлинением пребыванием детей в стационаре иболее высокими расходами больницы [122, 129, 155].Проведенное рандомизированное исследование в Чили при лечениивнебольничных пневмоний с использованием таких препаратов как эритромицин,азитромицин, амоксациллин наилучший эффект наблюдался при использованииазитромицина [137].
В то же время отмечают, что появление новых поколенийантибиотиков сопровождается немедленным возникновением новых устойчивыхштаммов микроорганизмов [35, 51].Поэтому в ряде случаев вместо обычной рутиной этиотропной терапии впоследнеедесятилетиеантибиотикотерапию.эффективныесталиСтартовойантибиотикисприменятьтерапиейпоследующим«деэскалационную»рекомендуютсямощныепереходомантибиотикинаинаправленного узкого спектра после получения бактериологических анализов.По мнению Н.П. Шабалова (2006) стартовыми антибиотиками могут бытькарбапенемы, цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании с аминогликозидами,или фторхинолоны с карбапинемами [116].Альтернативой при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, можетстать комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами:цефтазидимаинетилмицина.Припневмонии,вызваннойметициллин-резистентными штаммами грамположительных кокков, назначают ванкомицинвнутривенно.внутривенно.Вкачествеальтернативыможноиспользоватьлинезолид34При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмами, показанавнутривеннаямедленнаяинфузияэритромицина.При критическом ухудшении состояния вследствие развития нозокомиальнойпневмонии неустановленной этиологии на фоне предшествующей эмпирическойантибактериальнойтерапиивисключительныхслучаяхпожизненнымпоказаниям используют имипенем+циластатин внутривенно [117].Основанием для назначения АБТ у новорожденных должны быть гнойносептические заболевания — бактериальный сепсис, внутриутробная пневмония,менингит.
Многоцентровые исследования, проведенные в последние годы,показали,чтопрофилактическоеназначениеАБПноворожденнымприкатетеризации центральных сосудов, проведении искусственной вентиляциилегких (ИВЛ), мекониальной аспирации и т. д. не рекомендуется [216].1.3.Роль бактериальных биопленок в развитии неонатальных пневмонийВпервые о роли бактериальных биоплёнок в формировании инфекцийразличной локализации заговорили более 25 лет назад. В настоящее времясчитается, что более 65% всех инфекционных заболеваний обусловленымикроорганизмами, существующими в форме биоплёнок [9; 15].Биопленка (англ. biofilm) – это высокоорганизованные, подвижные,непрерывно изменяющиеся гетерогенные сообщества, которые состоят из активнофункционирующихклеток,такизпокоящихсяформ,заключенныхвэкзополимерный матрикс [9; 59; 160].Для большинства бактерий состояние биопленки является базовым,выработанным в течение миллионов лет под влиянием естественного отбора вменяющихся экологических условиях.Образование биопленок – один из факторов патогенности микроорганизмов.Заключенные в матриксе синтезированных ими внеклеточных полимерныхвеществ, микроорганизмы имеют измененный фенотип, проявляющийся другимипараметрами роста и экспрессии специфических генов.
Бактериальные биопленки35могут быть образованы бактериями одного или нескольких видов и состоять какизактивнофункционирующихклеток,такиизпокоящихсяилинекультивируемых форм [9; 55].В цикле формирования биопленки, представленного на Рисунке 1,выделяют4стадиисобщимиособенностями,независимооттипамикроорганизмов:1. Стадия адгезии;2. Стадия необратимого связывания с поверхностью;3. Стадия созревания;4. Стадия распространения [120].При низком содержании питательных веществ, клетки способны покидатьбиопленку и переходить в планктонную форму, что называется дисперсией(выброс бактерий). В результате дисперсии от биоплёнки периодическиотрываются отдельные клетки, способные через некоторое время прикрепиться кповерхности и образовать новую колонию. Внутри зрелых биопленок выделяютпопуляцию персистеров.Рис.1 Стадии формирования биопленок [D.
Lebeaux et al., 2014]В связи с большей агрессивностью патогенных микроорганизмов посравнению с комменсалами происходит преимущественное заселение ими любых36инородных тел, вводимых в организм человека. Формирование биопленоквозможнонаизделияхмедицинскогоназначения,такихкаккатетеры,эндотрахеальные трубки, внутриматочные спирали, контактные линзы и др. [9;160].Их можно обнаружить в любом месте, где существуют благоприятныеусловиядляколонизации.[30;163].Внаибольшейстепениадгезиимикроорганизмов способствуют полиэтиленовые и поливиниловые устройства, внаименьшей – силиконовые, тефлоновые и полиуретановые, однако донастоящеговремениодновременнобылонесуществуетбезвреднодляматериалов,применение,макроорганизмаикоторыхисключалобыбиологическое обрастание [30].Это является этиопатогенетической основой развития так называемыхдевайс-ассоциированных инфекций.В настоящее время установлено, что биопленки являются основнымфактором патогенеза заболеваний, характеризующихся хроническим воспалением[9; 107].
Хронические инфекции принципиально отличаются от острыхобразованием биопленок, а фагоциты макроорганизма не способны поглощатьбиопленки в отличие от отдельных бактериальных клеток [212].Всё больше накапливается доказательств, что выделенная чистая культурабактерий совпадает с биопленкой только по небольшому числу свойств. Когдабактерии переходят от планктонного фенотипа к формированию биопленки,процессы их биосинтеза радикально меняются. Клетки начинают синтезироватьполимеры, защищающие их и связывающие между собой и с подлежащейповерхностью.
Кроме того, клетки (даже разных видов) обмениваются междусобой информацией с помощью феромонов и других сигнальных молекул.Скоординированнаяактивностьсообществамикробовделаетбиопленкималоуязвимыми для факторов защиты макроорганизма [86].Микроорганизмы в биопленке формируют единую генетическую систему ввиде плазмид – мобильных кольцевых ДНК, несущих поведенческий код длячленов биопленки, определяющих их трофические, энергетические и другие связи37между собой и окружающей средой. Последнее называют «Quorum sensing» (QS),или социальным поведением микроорганизмов. QS - это процесс коллективнойкоординацииэкспрессиигеноввпопуляциибактерий,опосредующийспецифическое поведение клеток [26].
Считается доказанным, что социальноеповедение микробов биопленки повышает вирулентность и патогенность всехвозбудителей [55; 86].Механизм работы QS основан на сложной иерархической регуляциицелевыхлокусовосуществляетсягеноманабактериальнойразныхуровняхклетки.Привоздействия:этомрегуляциятранскрипционном,трансляционном, посттрансляционном. На конкретный клеточный сигнал клеткивпопуляцииотвечаютустановлено,чтоспецифическимответом.клеточно-клеточныевнутрипопуляционнуюдифференцировкуНасегодняшнийвзаимосвязиклеток,наденьвлияютэкспрессиюнагеноввирулентности, регулируют ростовые процессы, характер и направлениеподвижности (таксис), а также бактериальный апоптоз и токсинообразование.Работу QS можно сравнить с гормональной регуляцией функциональнойактивности различныхГрамположительныеиорганов и тканейграмотрицательныев многоклеточном организме.микроорганизмыиспользуютразличные сигнальные системы и разные химические передатчики сигналов.
Измногочисленных свойств биопленки клиническое значение имеют высокаяустойчивостькфактораместественнойрезистентностиорганизма,кразнообразным внешним воздействиям, к антибактериальным средствам [9; 36].Показательно, что образовывать биопленки могут как грамположительные(Enterococcusspp.,грамотрицательныеStaphylococcus(E.coli,spp.,K.pneumoniae,StreptococcusProteusviridans),mirabilis,такиPseudomonasaeruginosa, Acinetobacter spp. и др.) бактерии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
