Диссертация (1139504), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Поистечении этого срока возможно оперативное удаление конкремента упациента. Целью исследования В. Viers являлась оценка результатоводномоментного и поэтапного лечения пациентов с камнями МВП в сочетаниис РПЖ. Пациенты были разделены на две группы: исследуемым первойгруппыодновременнос открытой илиробот-ассистированнойРПЭпроизводили удаление конкрементов, больным второй группы удалениекамней выполняли не больше, чем за 120 дней до РПЭ. Хирургическиепособия, направленные на удаление конкрементов, включали дистанционнуюлитотрипсию иэндоскопические методики.
Порезультатам работыпослеоперационные осложнения были отмечены у 5 (42%) больных второйгруппы и 3 (30%) пациентов первой группы (р=0,6). В первой группе у 2250больных наблюдалось кровотечение, требующее гемотрансфузии, а у 1пациента развился послеоперационный уросепсис. Во второй группеосложнения отмечались у 5 (42%) пациентов, в том числе у 2 (17%) – миграцияфрагментов конкремента в мочеточник с образованием «каменной дорожки»,у 4 (33%) – кровотечения и у 1 (8%) – острая почечная недостаточность.Авторы не обнаружили существенных различий в онкологических ифункциональных результатах лечения между двумя группами больных,однакоотметили,чтопациенты,подвергающиесяодномоментнойдистанционной литотрипсии в сочетании РПЭ имеют большее количествоосложнений. Так, у 50% больных, у которых использована подобная тактикалечения, образовалась «каменная дорожка», а 75% из них потребовалисьдополнительные процедуры для удаления конкрементов, которые, в своюочередь, могут подвергнуть пациента чрезмерному риску.
Таким образом,авторы пришли к выводу, что существует потенциально высокий рискразвития послеоперационных осложнений при одновременном использованиидвух различных хирургических пособий для лечения больных с сочетаниемРПЖ и МКБ, в связи с чем не рекомендуют такой подход в лечении даннойкатегории больных [126].В отношении тактики лечения больных РПЖ в сочетании с камнямимочевого пузыря в литературе нет однозначных рекомендаций. Имеются лишьописания единичных клинических наблюдений. Так I.
Singh описываетклиническийслучай,демонстрирующийодномоментноеудалениемножественных камней мочевого пузыря у больного РПЖ. Объемпредстательной железы составлял 384 см3.Несмотря на большой объемпредстательной железы и наличие множественных камней мочевого пузыря,была выполнена робот-ассистированная РПЭ. Во время операции послезавершения простатэктомии и до начала формирования пузырно-уретральногоанастомоза через порт ассистента проведен гибкий цистоскоп. Под контролемцистоскопа, проведенного в мочевой пузырь через имеющийся дефект вобласти шейки, удалены все конкременты, которые извлечены из брюшной251полости в стерильном пакете вместе с макропрепаратом.
Авторы отмечают,что технические сложности во время операции были связаны лишь с большимобъемомпредстательнойжелезы,однаконикакихинтра-ипослеоперационных осложнений отмечено не было, а гибкая цистоскопияпозволила контролировать полное удаление камней мочевого пузыря [113]. Всвоей работе Mor Y. описывает пациента РПЖ и камнем мочевого пузыря,которомунепосредственнопередРПЭпервымэтапомвыполненоэндоскопическое удаление конкремента мочевого пузыря, а затем в течениеэтого же наркоза проведена РПЭ.
Автор отмечет, чтоподобная тактикалечения, когда выполняется цистолитотрипсия непосредственно перед РПЭ,существенно не влияет на исход операции [89]. В литературе также описаныпримеры поэтапного лечения таких больных. Kingo P. проанализировалвозможности лечения 3 больных РПЖ с камнями мочевого пузыря. Всембольным первым этапом перед РПЭ была выполнена трансуретральнаяконтактная цистолитотрипсия [61]. Horn T. описывает клинический случай 64летнего пациента с хронической задержкой мочеиспускания и двустороннимуретерогидронефрозом на фоне РПЖ.
У пациента также определялисьмножественные камни мочевого пузыря. Учитывая наличие двустороннегоуретерогидронефроза,отодномоментнойоперациибылорешеновоздержаться. С целью ликвидации нарушения оттока мочи и восстановленияфункции почки первым этапом было решено выполнить цистостомию.Учитывая наличие множественных камней мочевого пузыря выполненаоткрытая цистостомия с одномоментной цистолитотомией и дренированиемобоих мочеточников катетерами-стентами. Вторым этапом выполнена РПЭ[46].Таким образом, по результатам анализа литературы выявлено, что внастоящее время хирургическое лечение больных РПЖ в сочетании с МКБ, атакже с камнями мочевого пузыря, не стандартизован, а имеющееся скудноеколичество публикаций сводится к описанию единичных клинических случаевили небольшой выборки пациентов.
Данное обстоятельство побудило нас252изучить опыт хирургического лечения больных РПЖ в сочетании с МКБ икамнями мочевого пузыря.За период с 2006 по 2015 гг. хирургическому лечению подверглись 1602пациента по поводу РПЖ, среди которых у 54 (3,4%) мы выявилисопутствующую МКБ.
У 36 (2,2%) больных из этой группы на моментгоспитализации имелись показания к хирургическому лечению по поводуобоих заболеваний. У 19 больных из 36 (52,8%) камень располагался в почке,у остальных 17 (47,2%) – в мочеточнике. У 16 (44,4%) пациентов камень почкиили мочеточника располагался справа, у остальных 20 (55,6%) – слева. Возрастпациентов РПЖ в сочетании с МКБ составил от 51 до 73 лет.Уровень ПСА крови у больных этой группы был в пределах 3,5 – 25,3нг/мл. Объем предстательной железы составлял от 21 до 85 см3. Распределениебольных по стадиям рака предстательной железы представлено в таблице 35.Таблица 35. Распределение больных по стадиям РПЖ до операции.Стадия рака до операцииКоличество больных%сТ1сN0M02158,3сТ2а N0M038,3сТ2b N0M0513,9сТ2с N0M038,3сТ2с N1M012,8сТ3а N0M025,6сТ3b N0M012,8Всего36100Как видно из таблицы, большинство больных были со стадией Т1с –58,3%.
У 83,3% больных перед операцией имелись клинические данныелокализованногохарактераРПЖ,у16,7%больных–местно-распространенный (у 1 больного – pT3a, у другого – pT3b). Распределениебольных по сумме баллов Глисона по результатам биопсии предстательной253железы выглядело следующим образом: 3+3 – 13 больных, 3+4 – 15 больных,4+3 – 4 больных, 4+4 – 3 больных, 4+5 – 1 больной. Таким образом до операцииу большинства больных (77,8%) сумма балов по Глисону составляла 3+3 или3+4.2546.1.
КАМНИ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ С РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙЖЕЛЕЗЫ.Среди 19 пациентов с сочетанием камня почки и РПЖ у 10 (52,6%)больных первоначально лечебные мероприятия проведены по поводу камняпочки, у остальных 9 (47,4%) – по поводу РПЖ. Ни у одного больного непроизводилось одномоментное хирургическое вмешательство по поводуобоих заболеваний.
Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду камня почки приведены в таблице 36.Таблица 36. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду камня почки (n=19).ВиддоступаихарактероперацииКоличество%больныхЧНЛТ1263,1ДУВЛ526,3РИРХ15,3ЛС нэфрэктомия15,3Вид доступа и характер оперативного лечения по поводу РПЖприведены в таблице 37.Таблица 37. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду РПЖ (n=19).ВиддоступаоперацииихарактерКоличество%больныхОткрытая РПЭ1052,6ЛС РПЭ631,6ВИФУ-терапия315,8255Ведущими клиническими проявлениями камня почки были: почечнаяколика – 5 (26,3%) пациентов, тупая боль в поясничной области – 5 (26,3%),острый обструктивный пиелонефрит – 1 (5,3%). У 8 (42,1%) больных каменьпочки имел бессимптомный характер.
У всех больных последней группыкамень почки был выявлен случайно при обследовании по поводу повышенияуровня ПСА крови. Большинство больных (63,2%) отмечали симптомыинфравезикальной обструкции, остальные не имели признаков нарушениямочеиспускания. У 2 больных помимо камня почки определялись и камнимочевого пузыря на фоне РПЖ. Коралловидный камень почки определялся у4 больных, у 2 – камни почки имели множественный характер.В зависимости от характера и локализации конкрементов, клиническихпроявлений заболеваний и стадии РПЖ характер и очередность лечебныхмероприятий в отношении больных данной группы различались.
Рассмотримболее подробно методы лечения больных.У 5 пациентов с клиническим проявлениями камня почки в видеболевого синдрома и РПЖ низкого или умеренного риска прогрессиипервоначально выполнено хирургическое вмешательство в объеме ЧНЛТ. Изних у 2 был коралловидный камень (К3 и К4), у 1 – множественные камниразмерами от 5 до 25 мм и у 3 – камни лоханки почки, максимальные размерыкоторых составляли 15 мм, 18 мм и 33 мм.
Вторым этапом в сроки от 2 до 4недель выполнена открытая или лапароскопическая РПЭ. Такая тактикалечения обусловлена необходимостью избавления больного от боли,обусловленной камнем почки, и предупреждением осложнений, связанных сналичием камня почки, после операции по поводу РПЖ.Рассмотрим клинический пример.Пациент З., 65 лет. И/б №25436/13.Диагноз: рак предстательной железы pT2cN0M0 (по Глисону 3+3=6баллов). МКБ. Коралловидный (К4) камень левой почки.
Первично сморщеннаяправая почка.256Клинические проявления заболевания: тянущая боль в поясничнойобласти слева.Краткие данные анамнеза: страдает мочекаменной болезнью с 2011года, когда при диспансерном обследовании в поликлинике по местужительства обнаружены камни почек небольших размеров. На фонеконсервативнойтерапииотметилсамостоятельноеотхождениеконкремента слева. В апреле 2013 года при очередном обследовании выявленкоралловидный камень левой почки, первично сморщенная правая почка нафоне стеноза правой почечной артерии, а также повышение уровня ПСАкрови до 15,1 нг/мл. Госпитализирован для дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
