Диссертация (1139504), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Последообследования обоим пациентам выполнена ТУР мочевого пузыря. Впослеоперационном периоде проводился тщательный динамический контрольза состоянием верхних МВП. У 1 больного на 4 сутки после ТУР мочевогопузыря вновь возникла почечная колика, обусловленная миграцией камняразмером 12 мм в ЛМС, в связи с чем на 5 сутки выполнена ЧНЛТ. У второгобольного миграции камня и развития обструкции до второго этапа операциине возникло, в связи с чем через 2 недели в плановом порядке выполненаЧНЛТ по поводу камня лоханки размером 25 мм.С клинической картиной тотальной безболевой макрогематурии,обусловленной опухолью мочевого пузыря, обратились еще 2 (40%) больных,а камень почки обнаружен у них случайно во время обследования.
Одномупациенту за 7 лет до поступления по поводу МКБ была выполнена открытаяпиелолитотомия. В последующем в течение 4 лет наблюдения данных зарецидив камнеобразования не наблюдалось, однако в течение последних 3 летобследования не проводились. На момент госпитализации у больногодиагностирован камень лоханки оперированной ранее почки размером 33 мм.Учитывая макрогематурию, обусловленную опухолью мочевого пузыря, атакже бессимптомный характер рецидивного камня почки, первым этапомвыполнена ТУР мочевого пузыря. Учитывая крупные размеры камня почки иее склонность к росту до коралловидного, через 6 дней выполнена ЧНЛТ.У второго пациента с макрогематурией без анамнеза МКБ приобследовании по данным УЗИ случайно обнаружен камень ЛМС справаразмером 15 мм. Пациент отмечал незначительно выраженную боль впоясничной области справа в течение последних 2-3 месяцев, однакомедицинское обследование не проводилось. Учитывая макрогематурию былорешено выполнить первым этапом ТУР мочевого пузыря с одномоментнымдренированиемверхнихМВПсправакатетером-стентом.Вовремяцистоскопии в интимной близости к устью правого мочеточника обнаруженообъемное образование размером около 25 мм.
Во время ТУР выполнена226резекция устья правого мочеточника. Учитывая данное обстоятельство, атакже наличие камня ЛМС, обтурирующего верхние МВП справа, установленкатетер-стент. Во время дренирования мочевых путей камень мигрировал всреднюю группу чашечек. Принимая во внимание размеры (15 мм) иплотность (1050 ед.HU), а также наличие катетер-стента, через 7 днейпроведен сеанс ДУВЛ. В течение 10 дней отмечал самостоятельноеотхождение фрагментов конкремента на фоне катетера-стента. Последнийудален через 3 недели после ТУР мочевого пузыря. При контрольномобследовании дилатации ЧЛС или резидуальных фрагментов конкрементов необнаружено.У пятой пациентки с сочетанием опухоли мочевого пузыря и камняпочкиединственнымклиническимпроявлениемобоихсочетанныхзаболеваний была артериальная гипертензия, при обследовании по поводукоторой случайно обнаружены опухоль МП размером 13 мм и коралловидныйкаменьлевойсморщеннойпочки. Вобщеманализеопределялисьэритроцитурия и пиурия.
Первым этапом пациентке выполнена ТУР мочевогопузыря. Через 2 недели с целью создания условий для нормализацииартериального давления и избавления больной от хронического очагаинфекции выполнена открытая нефрэктомия.Таким образом, клинические проявления, обусловленные камнем почки,отмечали 4 пациента, а РМП в виде макрогематурии – всего 2 больных.Впослеоперационномпериодевсембольнымпроводиласьвнутрипузырная химиотерапия по стандартной схеме. При динамическомнаблюдении в сроки от 2 до 6 лет у 1 больного через 6 месяцев при очереднойцистоскопии выявлен рецидив РМП и у 1 пациента через 3 года – рецидивкамня почки.
По поводу рецидивной опухоли МП повторно выполнена ТУРмочевого пузыря с повторным курсом внутрипузырной химиотерапии.Прогрессирования онкологического заболевания или повторного рецидиваопухоли МП в последующем не зарегистрировано ни у одного пациента. Убольного с истинным рецидивом камня почки, учитывая размеры (6 мм),227локализацию в нижней чашечке, отсутствие дилатации ЧЛС и бессимптомныйхарактер камня почки, от хирургического лечения последнего решеновоздержаться. При динамическом наблюдении за состоянием камня и верхнихмочевых путей в течение последующих 2 лет изменений не зарегистрировано.Учитывая небольшую выборку пациентов, статистически достоверныхданных по результатам лечения больных с сочетанием камня почки и РМПполучитьневозможно.Однако,наоснованиианализаклиническихнаблюдений, а также понимания клинического течения данных заболеваний,можно заключить, что у больных камнем почки в сочетании с мышечнонеинвазивным РМП при отсутствии признаков острого обструктивногопиелонефрита, в первую очередь целесообразно проведение хирургическоголечения по поводу прогностически более грозного заболевания – РМП.
Приналичии дилатации ЧЛС до или во время операции по поводу РМП, показанодренирование верхних МВП катетером-стентом. В послеоперационномпериоде всем пациентам с камнем почки показан тщательный динамическийультразвуковой контроль за состоянием верхних МВП. При отсутствиипредварительного дренирования почки, учитывая возможную миграциюкамня с развитием осложнений, второй этап операции по поводу камня почкижелательно проводить в максимально сжатые сроки после удаления опухолимочевого пузыря.Клиническими наблюдениями одномоментных вмешательств по поводукамня почки и РМП мы не располагаем, однако, учитывая современныетенденции к выполнению симультанных и комбинированных вмешательстввсебольшемуколичествубольных,притехническойвозможности,выполнение подобных операций представляется целесообразным.2285.2.
КАМНИ МОЧЕТОЧНИКОВ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮМОЧЕВОГО ПУЗЫРЯУ 17 (77,3%) больных с сочетанием РМП и МКБ камень располагался вмочеточнике. Камень мочеточника локализовался справа у 11 (64,7%)пациентов, у остальных 6 (35,3%) – слева. У 3 больных помимо камнямочеточника диагностирован единичный клинически незначимый мелкийконкремент контралатеральной почки максимальным размером до 4 мм, еще у1 больного мелкие клинически незначимые камни размерами 3 мм и 5 мм вобеих почках. При морфологическом исследовании послеоперационногоматериала выявлено, что среди 17 пациентов у 13 (76,5%) опухольраспространялась на субэпителиальную соединительную ткань (pT1), у 2(11,7%) больных была неинвазивная папиллярная карцинома (pTa), у 1 (5,9%)– карцинома in situ (pTis) и еще у 1 (5,9%) – мышечноинвазинвный РМП (pT2).Максимальный размер мышечно-неинвазивного РМП составил 3 см.Всем больным по поводу мышечно-неинвазивного РМП выполнена ТУРмочевого пузыря с опухолью.
В послеоперационном периоде всем больнымпроводилась внутрипузырная химиотерапия по стандартной схеме. Пациентус мышечно-инвазивным РМП выполнена радикальная цистпростатэктомия.Размеры конкрементов мочеточников колебались в пределах 5-13 мм. Увсех больных определялась обструкция верхних МВП, обусловленная камнеммочеточника.
У большинства (10) больных (58,9%) камень располагался внижней трети мочеточника, у 4 (23,5%) – в средней трети и лишь у 3 (17,6%)– в верхней трети мочеточника. Большинству больных выполнена КУЛТ(таблица 32).229Таблица 32. Вид доступа и характер хирургического лечения больных поповоду камня мочеточника (n=17).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхКУЛТ1270,5ДУВЛ211,8ЧНЛТ15,9Стентирование + литолиз211,8Причиной обращения большинства (64,7%) больных были клиническиепроявления камня мочеточника: почечная колика (10 больных) или острыйобструктивный пиелонефрит (1 пациент). У 1 больного, поступившего спочечной коликой, имелась макрогематурия, обусловленная опухольюмочевого пузыря.
Остальные 6 (35,3%) пациентов обратились по поводубезболевой макрогематурии. Необходимо отметить, что среди пациентов,поступивших с ведущим клиническим проявлением камня мочеточника, у 2 ванамнезе имелась однократная тотальная безболевая макрогематурия,оставленная без внимания, а в общем анализе мочи у всех пациентовопределяласьэритроцитурия.Среди6пациентов,поступившихсмакрогематурией, 4 больных отмечали разной интенсивности боль впоясничной области со стороны локализации камня. Четверо из них сообщилиоб имевшей ранее острой боли в поясничной области, однако обследование поэтому поводу не проводилось.
Еще у 1 больного, как отмечалось выше,одновременно имелись клинические проявления обоих заболеваний в видемакрогематурии и почечной колики. У 1 пациента клинические проявлениякамня мочеточника отсутствовали.Рассмотрим наиболее подробно клинические проявления и методылечения отдельных категорий больных.Как указано выше, лишь у 1 больного с сочетанием опухоли мочевогопузыря и камня мочеточника имелся мышечно-инвазивный рак. Причиной230обращения больного стала почечная колика слева, обусловленная камнемсредней трети мочеточника размером 8 мм. При обследовании у больноговыявлены множественные опухолевые поражения мочевого пузыря размерамиот 5 до 40 мм.
На момент поступления данных за макрогематурию не было,однако в анамнезе около 3 месяцев до поступления однократно отметилпримесь крови в моче. Данный инцидент пациентом был оставлен безвнимания. Учитывая мультифокальный характер поражения мочевого пузыря,а также данные МРТ, косвенно свидетельствующие о прорастании опухолимышечной стенки мочевого пузыря, вероятность органосохраняющеголечения была низкой. С целью морфологической верификации диагнозапервым этапом пациенту выполнена цистоскопия с ТУР-биопсией стенкимочевого пузыря с опухолью.
Во время цистоскопии выявлены образованияна правой боковой (2), задней (1), передней (1), левой боковой (3) стенкахмочевого пузыря размерами от 5 до 40 мм. Все образования отстояли от устьевмочеточников как минимум на расстоянии около 1 см. Таким образом,причиной обструкции верхних мочевых путей слева являлась не опухольмочевого пузыря. С целью избавления больного от камня мочеточника ивосстановления оттока мочи из левой почки одномоментно с ТУР-биопсиейопухоли мочевого пузыря выполнена КУЛТ слева, дренирование верхнихмочевых путей слева катетером-стентом.
Операция прошла без техническихсложностей, просвет мочеточника на всем протяжении был неизменен заисключениемзонывоспалительноговерифицированлокализациихарактера.камня,Пригдеопределисьгистологическомнизкодифференцированныйизмененияисследованииуротелиальныйракспрорастанием поверхностного и глубокого мышечных слоев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
