Диссертация (1139504), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Среди33 пациентов (у которых была указана сторона поражения) у 20 (60,6 %)опухоль и конкремент находились на одной и той же стороне. У 5 пациентовнаблюдалась билатеральная локализация конкрементов.В заключение W. Chow и соавт. пришли к следующим выводам:у большинства пациентов с раком лоханки/мочеточника камень быллокализован на одноименной стороне.
Подобную клиническую картинунаблюдали C. Leong и соавторы: у 35 % пациентов камень и переходноклеточный рак почки располагались в ипсилатеральной почке [70].Аналогичные данные были получены в эксперименте на животных в работахдругих авторов [94; 95];женщины были более подвержены раку лоханки/мочеточника имочевого пузыря, чем почечно-клеточному раку;наличие сопутствующей инфекции МВП больше способствовалоразвитию онкологического процесса лоханки/мочеточника и мочевого пузыря,чем наличие только камней соответствующей локализации;оперативное вмешательство по поводу конкремента мочевыводящихпутейванамнезенеповышаловероятностьразвитияракалоханки/мочеточника и мочевого пузыря;все вышеперечисленные риски сохраняют свою актуальность и напротяжении более чем 10 лет динамического наблюдения за пациентами.206Несколько отличные результаты были получены в работе S. Chung исоавт.
В исследовании типа «случай–контроль» было показано, что пациентамс раком почки (n = 1308) в 3,18 раза чаще ставили диагноз МКБ, чем больнымиз группы сравнения (n = 6540). В отношении половых различий авторыполучили данные, сходные с результатами W. Chow [19], а именно: у женщинс МКБ рак развивается в 3,59 раза чаще [20].Одноизмочевыводящихпоследнихпутейсообщений—оретроспективноесочетанныхзаболеванияхкогортноеисследование,проведенное L. Sun и соавт. в Тайване. Актуальность такого рода научныхработ объясняется распространенностью МКБ в этой стране и соседнихрегионах.
Анализу подвергнуты истории болезней 21 862 пациентов за периодс 1997 по 2010 г. С целью увеличения статистической мощности исследованияв группу сравнения включены в два раза больше пациентов (43 724), неимеющих МКБ. Более половины больных с камнями мочевыводящей системыбыли старше 50 лет, 79,5 % из них — мужчины. Средний возраст пациентовгруппы наблюдения составил 46,9 ± 14 лет, группы сравнения — 46,4 ± 14,5лет.Соотношение коэффициентов заболеваемости рака мочевыводящих путейсреди пациентов, имеющих в анамнезе МКБ, было в 5,13 раза выше, чеманалогичный показатель среди пациентов, не имеющих конкрементов (4,67против 0,91 на 10 000 человеко-лет).
В соответствии с регрессионныманализом пропорциональных рисков Кокса после приведения к единомупоказателю по возрасту, полу, социально-экономического статусу исопутствующим заболеваниям были получены данные о том, что у пациентовс камнями мочевыводящих путей в анамнезе риск развития ракамочевыводящих путей в 4,66 раза выше, чем у пациентов без МКБ.У пациентов с расположением камня в нижних мочевыводящих путяхвероятность развития рака была в 4,64 раза выше, чем в группе сравнения, скамнями в верхних отделах мочевыводящих путей – в 4,63 раза выше. КриваяKaplan–Meierпоказала,чтовероятность207наличияонкологическогозаболевания у пациентов с камнями мочевыводящих путей на 0,73 % выше,чем у пациентов из группы сравнения (р ˂ 0,0001), что, возможно, указываетна наличие прямой связи между данными заболеваниями [118].Таким образом, по результатам проведенных исследованийвыявлено, что между такими заболеваниями, как МКБ и рак различныхотделов мочевыводящих путей, существует определенная зависимость и врачдолжен предпринимать необходимые меры по выявлению возможногозлокачественного заболевания мочевыводящих путей на самых раннихстадиях.
Нередко диагноз рака мочевыводящих путей ставится либо наосновании данных гистологического исследования удаленной почки поповоду иного заболевания, либо при чрескожных вмешательствах, когдахирурги, зная о потенциальной возможности наличия у пациента с МКБ ракамочевыводящих путей, проводят биопсию со срочным гистологическимисследованием.Онкологическая настороженность должна быть проявлена в отношениипациентов обоих полов, но в особенности женского, поскольку доказано, чтоименно у женщин данное заболевание развивается чаще [118]. Подобнаягендерная особенность остается до конца не изученной, хотя высказываетсяпредположение, что в ее развитии не последняя роль принадлежит инфекциямМВП у женщин [133].Остаются неизученными патофизиологические механизмы, которыемогут лежать в основе развития рака МВП. Необходимо провестидополнительные исследования и оценить возможный вклад следующихфакторов:наличиеупациентарецидивирующихкамнейМВП,метаболический статус, состав конкрементов и сочетание последних синфекцией МВП [118].
Кроме того, недостаточно научных данных о том,какой должна быть лечебно-диагностическая тактика в отношении пациентов,страдающих МКБ и различными морфологическими формами рака почки иверхних мочевых путей.208За период с 2006 по 2015 годы нами пролечено 50 больныхуротелиальным раком верхних МВП. Среди этих пациентов мы наблюдали 3(6%) больных с сопутствующей МКБ.Тактика лечения в отношении рака верхних мочевых путей хорошоизвестна – нефруретерэктомия (открытая или лапароскопическая) с резекциейустья мочеточника и лимфаденэктомией.Учитывая агрессивную тактику лечения в отношении пораженнойопухолью почки, при наличии камня противоположной почки илимочеточника обязательным условием является восстановление пассажа мочииз почки, а при технической возможности – избавление от конкрементов.
В тоже время, учитывая скорость прогрессирования опухоли верхних МВП посравнению с ОП, удаление конкрементов должно быть выполнено вкратчайшие сроки.Однако, при сочетании уротелиального рака верхних МВП споражением противоположной почки другим заболеванием, в том числе иМКБ, а также при наличии единственной или единственно функционирующейпочки, возникают сложности.Пациент Г.,60 лет. И/б 1607.Диагноз: уротелиальный рак лоханки единственно функционирующейлевой почки pT1N0M0G1.
МКБ. Камень единственно функционирующей левойпочки. Стеноз правой почечной артерии. Сморщенная правая почка.Жалобы на периодически возникающую умеренную боль в поясничнойобласти слева и периодическую примесь крови в моче.Краткие данные анамнеза: в течение 6 лет страдает МКБ, когда приУЗИ диагностирован камень левой почки размером 0,5 см. Проводилосьдинамическое наблюдение. Два года назад возник приступ почечной коликислева, самостоятельно отошел конкремент серого цвета размером до 5 мм.В дальнейшем у пациента трижды имела место тотальная безболеваямакрогематурия с отхождением бесформенных сгустков с последующимразвитием острой задержки мочеиспускания, требовавшей дренирования209мочевогопузыряуретральнымкатетером.Госпитализировандлядообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное.
Пульс - 76 в 1 мин,удовлетворительного наполнения. АД - 140/75 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови без патологических изменений.
В общем анализе мочиэритроциты покрывают все поля зрения.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированиемдиагностированы камни левой почки: 6 мм (плотность 1280 ед.Н), 9х3 мм,5,5х2,5 мм. Наряду с этим выявлена опухоль ЧЛС левой почки размерами12х20х16 мм, накапливающая контрастный препарат, не выходящая занаружный контур лоханки, а также киста сморщенной, нефункционирующей(вследствие стеноза артерии) правой почки размерами 29 мм (рис.
67).210Рис. 67. Пациент Г. и/б 1607. МСКТ с контрастированием. А – стенозправой почечной артерии. Камни левой почки. Б – отсутствие выделенияконтрастного вещества правой почкой. В – опухоль ЧЛС слева(сагиттальный срез). Г – опухоль ЧЛС слева (аксиальный срез).Придинамическойсцинтиграфиипочек–картинанефункционирующей правой почки. При остеосцинтиграфии и КТ органовгрудной клетки признаков вторичного поражения не выявлено.Учитывая наличие опухоли лоханки, которая, вероятнее всего, являласьпричиной неоднократных эпизодов тотальной макрогематурии, с цельюизбавления пациента от опухоли и продления жизни больного было показанооперативное лечение, направленное на удаление опухоли.
Учитываяединственную функционирующую почку, единственным возможным способомудаления опухоли признан эндоскопический. Принимая во внимание наличие у211пациента камней и опухоли ЧЛС единственной функционирующей левой почкии, связанный с этим риск возникновения постренальной анурии, было приняторешение о выполнении симультанного оперативного лечения: перкутаннойнефролитотомии и лазерного удаления опухоли ЧЛС слева. С цельюисключения образований в мочевом пузыре и в левом мочеточнике первымэтапом решено выполнить цистоскопию, уретероскопию слева.Выполнена цистоскопия, уретерореноскопия слева, при которой вмочевом пузыре и мочеточнике патологических образований не выявлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
