Диссертация (1139504), страница 27
Текст из файла (страница 27)
(объем предстательной железы65 см3, остаточной мочи около 100 мл) выполнена ТУР предстательнойжелезы (и/б 7371). При гистологическом исследовании удаленной тканиданных за рак предстательной железы не получено. На тот период приобследовании по данным УЗИ конкрементов и объемных образований почек иверхних МВП не обнаружено. Послеоперационный период протекал безосложнений, мочеиспускание восстановилось в полном объеме. Учитываяхорошиепараметрымочеиспускания,рекомендованноединамическоенаблюдение в послеоперационном периоде пациентом не проводилось.15.12.2013 г.
впервые отметил почечную колику справа. На фонеспазмоанальгетической терапии боль купирована. Обратился в поликлинику185по месту жительства, где при обследовании по данным УЗИ и МСКТ безконтрастирования выявлен камень средней трети правого мочеточникаразмером до 7 мм плотностью 657 ед. HU, вызывающий дилатацию ЧЛСсправа, и камень средней чашечки левой почки размером до 5 мм плотностью744 ед. HU. Случайной находкой также стала опухоль левой почки (рис. 61).Рис 61. Пациент А, 58 лет.
И/б №60820/2013. МСКТ. А – камень нижнейтрети правого мочеточника, дилатация ЧЛС справа. Б – камень среднейчашечки правой почки. В – камень (серая стрелка) и опухоль (оранжеваястрелка) правой почки.18.12.2013 г. у пациента возникла клиническая картина острогообструктивного пиелонефрита справа, в связи с чем госпитализирован вэкстренном порядке.При поступлении: состояние тяжелое. Пульс - 110 уд/мин,удовлетворительного наполнения.
АД – 130/65 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоположительный справа. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально неизменена. Per rectum: предстательная железа не увеличена, безболезненная,плотноэластической консистенции. Очагов патологической плотности нет.Срединная бороздка выражена. Слизистая прямой кишки подвижна. Навысоту указательного пальца патологических образование не выявлено.В анализах крови отмечается повышение уровня лейкоцитов до23,8х109/л, других патологических изменений не выявлено. ПСА крови – 2,4186нг/мл. В анализах мочи: рН – 5,5, лейкоциты – 30-40 в п/зр., эритроциты –10-15 в п/зр.При УЗИ: ЧЛС справа расширена: чашечки до 10 мм, лоханка до 20 мм.Верхняя треть мочеточника расширена до 8 мм.
Среднюю третьмочеточникавизуализироватьобразования,гипо-,неанэхогенныеудалось.Конкременты,участкивпаренхимеобъемныепочкиневизуализируются. При ЦДК очагов патологической васкуляризации невыявлено. Подвижность почки в пределах нормы. В среднем сегменте левойпочки по латеральной поверхности визуализируется объемное изоэхогенноеоднородное образование с нечетким неровным контуром размерами 55х44х43мм. При ЦДК регистрируется кровоток в сосудах, огибающих образование.ЧЛС не расширена.
Левая почечная и нижняя полая вена без признаковтромбоза (рис. 62). На обзорном снимке определяется тень катетерастента справа. Теней, подозрительных на конкремент в мочевых путях собеих сторон не обнаружено (рис. 63).Рис. 62. Пациент А, 58 лет. И/б Рис. 63. Пациент А, 58 лет. И/б№60820/2013. УЗИ. Опухоль в среднем №60820/2013. Обзорный снимок.сегменте левой почки.Верхние мочевые пути справадренированыстентом.187катетером-Учитываяклиническуюкартинуострогообструктивногопиелонерфита, сразу после госпитализации в экстренном порядке верхниемочевые пути справа дренированы катетером-стентом, начата комплекснаяантибактериальная,противовоспалительная,дезинтоксикационнаятерапия.
Принимая во внимание мочекислый характер камня средней третиправогомочеточника,консервативнойначататерапииналитолитическаятерапия.Нафонетретийтемпературателаденьнормализовалась. Пациент выписан для амбулаторного долечивания по местужительства по поводу острого пиелонефрита. Через 3 недели больной вновьгоспитализирован.ПриповторномМСКТоргановбрюшнойполостисконтрастированием правая почка без патологических изменений. Верхниемочевые пути справа дренированы катетером-стентом. В проекции мочевыхпутей справа конкременты не определяются. В среднем и частично верхнемсегментах левой почки ближе к латеральной поверхности определяетсяобразование неправильной формы размерами 56х44х43 мм мягкотканнойплотности(45ед.HU),неравномерноиактивнонакапливающееконтрастное вещество. Образование вдается в синус почки на 25 мм.
Нельзяисключить распространение опухоли в почечную вену. Визуализируемый ранеекамень левой почки не определяется (рис. 64).188Рис. 64. Пациент А, 58 лет. И/б №218/2014. МСКТ с контрастированием. А– катетер-стент в верхних мочевых путях справа. Камень средней третиправого мочеточника не определяется. Б – опухоль левой почки.Учитывая наличие у больного мочекаменной болезни, средние размерыопухоли и ее локализация по латеральной поверхности левой почки, а такжевозраст пациента (58 лет), наиболее целесообразным представлялосьорганосохраняющее лечение. Однако, принимая во внимание подозрение натромбоз сегментарных почечных вен по данным МСКТ, выполнениеорганосохраняющей операции было противопоказано.С целью получениямаксимальной информации о распространении опухолевого тромба иопределения окончательной тактики лечения выполнено компьютерное 3Dмоделированиепатологическогопроцесса.Прикомпьютерноммоделировании подтверждено наличие объемного образования в среднем ичастичной верхнем сегментах левой почки, а также опухолевый тромбозверхне- и среднесегментарных почечных вен (рис.
65).189Рис. 65. Пациент А, 58 лет. И/б №218/2014. Компьютерное моделирование.А – опухоль в среднем и частично верхнем сегментах левой почки полатеральной поверхности. Б – опухолевый тромбоз верхне- исреднесегментарных почечных вен.Несмотря на желательный характер органосохраняющей операции,принимаявовниманиерезультатыкомпьютерногомоделирования,свидетельствующие о наличии опухолевого тромбоза внутрипочечныхсегментарных вен, 14.01.14. выполнена нефрэктомия слева. Операцияпрошла без технических сложностей и осложнений.Макропрепарат: левая почка в едином блоке с фасциями ипаранефральной клетчаткой размерами 130х80 мм.
На разрезе в среднемсегменте по латеральной поверхности определяется опухоль неоднороднойструктуры желтого цвета размерами 55х45 мм. Опухоль вдается в синуспочки на 25 мм. Определяется опухолевый тромбоз интраренальных верхнеи нижнесегментарных почечных вен (рис. 66).190Рис. 66. Пациент А, 58 лет. И/б №218/2014. Макропрепарат.
А – почка наразрезе. Опухоль в среднем и частично верхнем сегментах левой почки. Б –определяетсяопухолевыйтромб,распространяющийсявверхнесегментарную почечную вену. В – определяется опухолевый тромб всреднесегментарной почечной вене.Гистологическое заключение №114/669-80(12): в препаратах картинанизко-, умеренно-дифференцированного хромофобного рака почки. Комплексыопухолевых клеток в почечных венах. Прорастания опухоли за пределыкапсулы почки нет.Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажилапервичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки.
Катетер-стент справаудален также на 10 сутки после операции. При контрольном УЗИ дилатацииЧЛС единственной правой почки нет. Ложе левой почки без патологическихизменений.Больнойвыписанвудовлетворительномсостоянииподнаблюдение онкологом, урологом по месту жительства.Таким образом, в данном наблюдении, клиническая картина острогообструктивного пиелонефрита заставило прибегнуть к дренированию верхнихмочевых путей в экстренном порядке, в то же время небольшие размеры имочекислый характер конкрементов способствовали их растворению на фонелитолитической терапии. Опухолевый тромбоз сегментарных почечных вен непозволил провести органосохраняющее лечение.Тактика лечения больных опухолью почки в сочетании с камнемпротивоположного мочеточника представлена в таблице 27.191Таблица 27. Тактика лечения больных опухолью почки в сочетании скамнем противоположного мочеточника (n=13).1 этап2 этапКол-вобольныхДУВЛЛапароскопическая нефрктомия1ДУВЛОткрытая резекция1ДУВЛЛапароскопическая резекция3КУЛТЛапароскопическая нефрктомия1Лапароскопическая нефрктомияКУЛТ1Лапароскопическая нефрктомияДУВЛ2Открытая нефрэктомияСтентирование + литолиз1Открытая нефрэктомияДУВЛ1Лапароскопическая резекцияДУВЛ1Лапароскопическая резекциямини-ЧНЛТ1Таким образом, при сочетании ОП и камня мочеточника напротивоположной стороне, оперативное вмешательство по поводу ОПосуществлялосьтолькопослевосстановленияпассажамочиспротивоположной стороны: после удаления конкремента или дренированияверхних МВП.1924.2.2.
КАМЕНЬ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮИПСИЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОЧКИМы наблюдали 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщины) опухолью почкив сочетании с камнем ипсилатерального мочеточника, у которых на моментобращения имелись показания к хирургическому лечению как по поводуопухоли, так и по поводу камня мочеточника. У 50% больных патологическиеобразования располагалась с правой стороны, у остальных пациентов – слевой. Камень располагался в верхней трети у 4, в средней трети у 2 и в нижнейтрети у 4 больных.Первоначально лечебные мероприятия по поводу конкрементовприменены у 3 больных, у 5 пациентов в первую очередь проведена операцияпо поводу опухоли почки, у остальных 2 удаление камня мочеточника иопухолипочкиосуществленовтечениеодногохирургическоговмешательства.
У всех пациентов, которым в первую очередь проводилосьоперативное лечение по поводу опухоли почки, предварительно верхние МВПдренированы катетером-стентом для восстановления оттока мочи из почки исоздания безопасных условий для хирургического вмешательства по поводуОП. Вид доступа и характер оперативного лечения по поводу камнямочеточника приведены в таблице 28.Таблица 28. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду камня мочеточника.Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхДУВЛ330,0КУЛТ330,0Стентирование + литолиз220,0Лапароскопическая уретеролитотомия110,0Лапароскопическая нефрэктомия110,0193Открытыхоперативныхвмешательствпоповодукамняипсилатерального мочеточника не выполнено ни у одного пациента.Вид доступа и характер оперативного лечения больных по поводуопухоли почки представлена в таблице 29.Таблица 29.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
