Диссертация (1139504), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В нижнем сегменте определяется киста размером до 30мм. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка с четким, ровнымконтуром, размерами 115х58 мм. Паренхима толщиной до 18 мм. Дилатациичашечно-лоханочной системы нет. В проекции верхнего и нижнего сегментоввизуализируются анэхогенные включения округлой формы максимальнымиразмерами 41 мм и 25 мм соответственно.
В проекции нижней группычашечек определяется гиперэхогенное включение максимальным размером 17мм. Подвижность почки в пределах нормы (рис. 46). Забрюшинные160лимфатические узлы не визуализируются. Мочевой пузырь с четким ровнымконтуром. Толщина стенки 3 мм. Патологических включений не обнаружено.Предстательная железа с четким, ровным контуром, однороднойэхоструктуры. Объем предстательной железы 59 см3. Семенные пузырьки нерасширены, содержимое анэхогенное. Остаточной мочи около 70 мл.Рис. 46. Пациент М., 62 лет, и/б №25760. УЗИ. А – опухоль, коралловидныйкамень и киста правой почки. Б – опухоль верхнего сегмента правой почкиприлежит к нижнему краю печени.
В – конкремент нижней чашечки левойпочки. Г – киста верхнего сегмента левой почки. Д – киста нижнегосегмента левой почки.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости от верхнегокрая L1 позвонка до верхнего края L3 позвонка справа определяется теньнеправильной формы, подозрительная на коралловидный конкремент,максимальными размерами 67х32 мм (рис. 47).На серии экскреторных урограмм выделение контрастного препаратапочками своевременное, симметричное. ЧЛС справа умеренно расширена.161Определяется дефект наполнения, соответствующий тени, указанной наобзорном снимке (рис.
48).Рис. 47. Пациент М., 62 лет, и/б№25760. Обзорный снимок. Теньнеправильнойформы,подозрительная на коралловидныйконкремент.Рис. 48. Пациент М., 62 лет, и/б№25760. Экскреторная урограма. 7мин.Выделениеконтрастногопрепарата почками с обеих сторонсвоевременное. ЧЛС справа умереннорасширена.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием влоханке и всех групп чашечек правой почки определяется коралловидныйконкремент. В верхнем сегменте правой почки по медиальной поверхностиопределяется объемное образование с четким ровным контуром размерами32х35 мм, неравномерно накапливающее контрастное вещество. В верхнем инижнем сегментах левой почки, а также в нижнем сегменте правой почкивизуализируются кисты округлой формы размерами 41 мм, 25 мм и 30 ммсоответственно.
В нижней чашечке левой почки определяется конкрементмаксимальным размером 17 мм. Признаков лимфаденопатии не выявлено (рис.49).162Рис. 49. Пациент М., 62 лет, и/б №25760. МСКТ с контрастированием. А –коралловидный камень правой почки. Б – объемное образование верхнегосегмента правой почки.
В – кисты почек.С целью уточнения взаимоотношения структур правой почки сопухолью и коралловидным камнем, на основании данных МСКТ сконтрастированиемвыполненокомпьютерноепатологического процесса (рис. 50).1633DмоделированиеРис. 50. Пациент М., 62 лет, и/б №25760. Компьютерное моделирование. А– опухоль верхнего сегмента, коралловидный камень и киста правой почки;камень нижней чашечки и кисты левой почки. Б-В – опухоль нижним краемприлежит к верхней чашечке. Г – при виртуальной резекции почки«вскрывается» верхняя чашечка, заполненная конкрементом, а такжеветвь верхнесегментарной артерии, кровоснабжающая опухоль.При остеосцинтиграфии признаки очагового поражения костей невыявлены.Придинамическойсцинтиграфиипочекнакопительно-выделительная функция обеих почек снижена, больше справа (слева – 62,7%,справа – 38,3%).Приурофлоуметриимаксимальнаяскоростьмочеиспусканиясоставляет 11,6 мл/с.На рентгенограммах органов грудной клетки патологическихизменений не выявлено.164Учитывая снижение накопительно-выделительной функции левойпочки, сохранную функцию правой почки почти до 40%, наличие в левой почкеконкремента и кист, размеры и локализацию опухоли почки, позволяющиенадеятьсянатехническоевыполнениерезекциипочки,выполнениенефрэктомии справа признано нецелесообразным.
С целью избавлениябольного от опухоли правой почки и предотвращения прогрессированияопухолевого процесса была показана резекция почки. С целью избавления отболи в поясничной области справа и создания условий для адекватного леченияхронического пиелонефрита также была показана операция, направленная наудалениекоралловидногокамняправойпочки.Рассматривалисьодномоментное и поэтапное оперативное лечение больного. Отмечено, чтоодномоментное выполнение резекции почки и пиелокаликолитотомииоткрытым или лапароскопическим способом сопряжено с осложнениями ивысоким риском нефрэктомии. Это связано со сложной конфигурацией ибольшими размерами коралловидного камня, заполняющего всю ЧЛС справа,а также полным интраренальным расположением ЧЛС, что вызывалосомнения в технической возможности его полного и безопасного удаления припиелокаликотомии, создавало угрозу кровотечения.
Выполнение нефротомиидля удаления камня с последующей резекцией почки также признанонецелесообразным ввиду опасности массивного кровотечения. Учитываявышеизложенное, принято решение о поэтапном проведении операций.Выполнение резекции почки первым этапом было сопряжено с рискомвскрытия верхней чашечки, содержащей верхний рог коралловидного камня,что вызвало бы технические сложности при ее ушивании и создало условиядля формирования мочевого затека. Дренирование почки в такой ситуации спомощью катетера-стента или нефростомы, когда вся ЧЛС заполненакоралловиднымкамнем,такжебылосопряженостехническимитрудностями и не гарантировало адекватный отток мочи по дренажам длясоздания условий для заживления мочевого свища и ликвидации мочевогозатека. Принимая во внимание вышеизложенное, а также небольшие165размеры опухоли почки, отсутствие данных за регионарное и отдаленноеметастазирование по результатам комплексного обследования, а такжеотсутствие клинических проявлений опухоли, в том числе в видемакрогематурии,первымэтапомрешеновыполнитьперкутаннуюнефролитотрипсию справа.
Учитывая размеры и конфигурацию камня,предполагалось создание дополнительного пункционного хода для полногоудаления фрагментов камня. Тем не менее, гарантировать полное удалениефрагментов конкремента было невозможно. В таком случае предполагалосьвыполнение повторной операции («second look») вторым этапом с помощьюгибкого фиброцистокопа через нефростомический свищ.
В случае выявлениянебольшогорезидуальногофрагментакамнявверхнейчашечкевнепосредственной близости к границам опухоли предполагалось расширениеграниц резекции почки во время второго этапа операции с широкимвскрытием чашечки и удалением конкремента.
После избавления больного откамня возникал вопрос о сроках проведения резекции почки. Выполнениевторого этапа операции (резекции почки) предполагало полное выделениепочки из паранефральной клетчатки, за исключением зоны опухоли, тракцияпочки в разные стороны во время этого пособия, что технически невозможнобыло выполнить при наличии нефростомического дренажа и вызвало быопасность кровотечения из нефростомического свища, в связи с чем отвыполнения резекции почки непосредственно после завершения ЧНЛТ в«рамках одного наркоза» решено воздержаться.
После непосредственногоудаления нефростомы, в условиях недавно перенесенной ЧНЛТ, когдапаранефральная клетчатка еще имбибирована кровью, а также перенесеннойранее пиелолитотомии (в 2002 г.), когда возможен рубцово-склеротическийпроцессвпаранефральнойклетчатке,предполагалисьтехническиетрудности при выделении почки, что также повышало риск развитиякровотечения из «свежего» нефростомического свища, в связи с чем отрезекциипочки в раннем послеоперационном периоде также решеновоздержаться. Принимая во внимание вышеизложенное, а также низкий166онкологический риск, резекцию почки решено выполнить после полногозаживления нефростомического свища, когда манипуляции на почке во времяоперации не создадут угрозу развития кровотечения из нее.26.05.14.больномувыполненаперкутаннаянефролитотрипсия,литоэкстракция справа.
Установка катетера-стента справа. Нефростомиясправа (рис. 51). Пункционный доступ осуществлен через заднюю нижнюючашечку. Удалось удалить нижний рог, лоханочную часть и верхний рог камнячерез этот доступ. Для удаления среднего рога камня выполнена пункциячерез среднюю чашечку, после чего пункционной иглой конкремент смещен влоханку и удален через нижнюю чашечку. При рентгенологическом иэндоскопическом контроле резидуальных фрагментов конкремента необнаружено.Операциязавершенаустановкойнефростомы.Послеоперационный период протекал без осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
