Диссертация (1139504), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Леваяпочки и мочевой пузырь без патологических изменений (рис. 31).При обзорной рентгенографии органов брюшной полости органовмочевой системы на уровне межпозвонкового диска L2- L3 слеваопределяется тень, подозрительная на конкремент, размерами 13х12 мм(рис. 32).137Рис.
31. Пациентка К., 49 лет. И/б №31799/2015.УЗИ. А – конкремент лоханки левой почки (желтаястрелака). Б – опухоль левой почки (краснаястрелка).Рис. 32. Пациентка К.,49лет.И/б№31799/2015.Обзорныйснимок.Тень, подозрительнаяна конкремент.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием награнице верхнего и среднего сегментов левой почки по задней поверхностиопределялось образование округлой формы с ровным четким контуромразмерами 18х16 мм.
Данное образование активно неравномерно накапливалоконтрастный препарат (градиент контрастирования 90-100 ед. Нu.), непрорастало в почечный синус. Лоханка левой почки с несколько утолщеннымистенками, не расширена (размерами 16х14мм), в ней определялся конкрементразмерами 11х6 мм плотностью до 1720 ед. Нu.Правая почка безпатологических изменений. (рис. 33).Рис. 33. Пациентка К., 49 лет. И/б №31799/2015.
МСКТ сконтрастированием. А – опухоль левой почки. А – камень лоханки левойпочки. В – верхние мочевые пути.138На основании МСКТ выполнено компьютерное 3D моделированиепатологического процесса, при которой определялось, что левая почка имеетцентральныйвидкровоснабжения.Непосредственнозонаопухоликровоснабжается задней верхнесегментарной ветвью почечной артерии,которая располагается полностью интраренально.
Опухоль располагаетсяпо задней поверхности. Расстояние между краем опухоли и верхней чашечкойоколо 10 мм (рис. 34).Рис. 34. Пациентка К., 49 лет. И/б №31799/2015. Компьютерноемоделирование. Вид сзади. А-Б – опухоль и камень левой почки.Придинамическойнефросцинтиграфиинакопительно-выделительная функция почек сохранена, нарушения уродинамики невыявлено.Учитываялокализациюпредпочтительнымиразмерыметодомопухолипочки,лечениянаиболеепредставляласьретроперитонеоскопическая резекция левой почки. Учитывая локализацию иразмерыконкремента,техническипредставлялосьвозможнымодномоментно выполнить пиелолитотомию из того же доступа. 15.06.2015г.выполненаретроперитонеоскопическаяпиелолитотомия,ретроперитонескопическая резекция левой почки с опухолью. Учитывая, чтопроведение каких-либо манипуляций на резецированной почке могло139спровоцировать развитие кровотечения из зоны резекции, в первую очередьвыполнена задняя пиелолитотомия.
Операция прошла без техническихсложностей, камень визуализирован в лоханке и удален. Зона разреза лоханкиушитаузловымишвами,дренированиеверхнихмочевыхпутейнепроизводилось. Затем также без технических сложностей выполненарезекция левой почки.
На момент резекции с целью временного гемостазаосуществлена тепловая ишемия в виде пережатия основного ствола почечнойартерии. Время тепловой ишемии составила 12 минут (рис. 35).Рис. 35. Пациентка К., 49 лет. И/б №31799/2015. Этапы операции. А –вскрыта лоханка. Б – конкремент извлечен из лоханки. В – опухоль левой почки.Опухоль на разрезе светло-желтого цвета. Резекция в пределахздоровой ткани (рис. 36).Рис.
36. Пациентка К., 49 лет. И/б №31799/2015. Макропрепарат. А –удаленные камень и опухоль левой почки. Б – удаленная опухоль на разрезе.140Гистологическое заключение: высокодифференцированный почечноклеточный рак (светлоклеточный вариант). Опухоль не прорастает капсулупочки.Послеоперационный период протекал без осложнений, за пациенткойпроводится динамическое наблюдение.В данном клиническом наблюдении локализация опухоли почки позадней поверхности и ее размеры создавали благоприятные условия длявыполнения ретроперитонеоскопической резекции почки, а размеры камня истроение ЧЛС позволяли надеяться на отсутствие миграции камня из лоханкиприодномоментнойретроперитонеоскопическойпиелолитотомии.Одномоментная операция по поводу обоих заболеваний удалось техническивыполнитьбезосложнений,втомчислеблагодарякачественнойпредоперационной диагностике и тщательному планированию оперативногопособия.С развитием роботических технологий в последнее время сталипоявлятьсясообщенияободномоментныхробот-ассистированныхпиелолитотомии и резекции почки у больных с односторонним сочетаниемкамня лоханки и опухоли почки.
Так, Garisto J.D. с соавт. (2018 г.) приводятклиническое наблюдение одномоментного успешного выполнения роботассистированной пиелолитотомии по поводу камня лоханки левой почкиразмером 17 мм и опухоли той же почки размером 47 мм. В заключение авторыотмечают, что пиелолитотомия и роботизированная резекция почки могутэффективновыполнятьсяприлечениипациентовсодностороннимсочетанием камня и опухоли почки. Авторы отмечают, что подобный подходпозволит избежатьнеобходимостиповторныхиликомбинированныхопераций без ущерба онкологическим и функциональным результатам, однакоподчеркивают, что симультанные операции потенциально увеличиваютвероятность возникновения технических сложностей, а также могут повыситьриск развития стриктуры ЛМС или мочеточника, развития инфекционновоспалительныхосложненийиуриномы,141обусловленныхналичиемрезидуальных камней в мочевых путях или формированием сгустков в них[37].Однако одномоментное удаление камня и опухоли почки с сохранениеморгана технически не всегда удается выполнить лапароскопическим способом[7].
Тем не менее, мы считаем обоснованным и целесообразнымодномоментное лапароскопическое вмешательство у пациентов с небольшойопухолью почки и камнем лоханки той же почки, риск миграции которого вчашечки или мочеточник является минимальным.Более того, у тщательно подобранных пациентов, у которых опухоль икамни почки располагаются в одной анатомической области почки, возможноодномоментное выполнение лапароскопической резекции и каликолитотомии.Рассмотрим следующий клинический пример.Пациентка Б., 59 лет. И/б №49892.Диагноз: рак левой почки pТ1aN0M0G1. МКБ. Камни левой почки.Хронический пиелонефрит.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаяболь в поясничной области слева.Краткие данные анамнеза: в сентябре 2013 г.
при обследовании поместу жительства по данным УЗИ обнаружены объемное образование икамень левой почки. Госпитализирована для дообследования и лечения.Из анамнеза жизни: в 1979 г. – аппендэктомия; в 1986г. – срединнаялапаротомия по поводу панкреонекроза, осложнившегося перитонитом; в1993 г. – холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита.При поступлении: состояние удовлетворительное.
Пульс 72 уд/мин,удовлетворительного наполнения, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови в пределах нормы. В анализах мочи лейкоциты – 15-20в п/зр., эритроциты до 1-2 в п/зр. В посеве мочи рост E.coli 105 КОЕ/мл.142При УЗИ правая почка без патологических изменений. Левая почка счетким неровным контуром, нормальных размеров. В проекции нижнейчашечки визуализируется гиперэхогенное включение максимальным размеромдо 23 мм с акустической тенью.
В проекции нижнего сегментавизуализируется изоэхогенное образование с четким ровным контуромокруглой формы размерами 26х22 мм, на ½ выступающее за контур почки.ПриЦДКопределяетсяусиленныйкровотоквнутриобразования.Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь без патологическихизменений.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости на уровнемежпозвонкового диска L2-L3 слева определяются 2 тени, подозрительные наконкремент, неправильной формы размерами 16х10 мм и 7х5 мм (рис. 37).При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием внижнем сегменте левой почки по задней поверхности определяетсяобразование неправильно-округлой формы с несколько неровным контуром,неоднородной структуры, размерами 26х22 мм.
В нативную фазуисследования данное образование имеет плотность 18-20 ед. HU, вартериальную фазу исследования определяется активное накоплениеконтрастного вещества (до 94 ед. HU). ЧЛС не расширена. В нижнихчашечках левой почки определяются 2 конкремента максимальнымиразмерами 7 мм и 16 мм плотностью до 1572 ед. Нu.
Других патологическихизменений не обнаружено (рис. 38).143Рис. 37. Пациентка Рис. 38. Пациентка Б., 59 лет. И/б №49892. МСКТ сБ., 59 лет. И/б контрастированием.А-Б – камень нижней чашечки№49892.Обзорный и опухоль нижнего сегмента левой почки.снимок.Тени,подозрительные наконкремент.При остеосцинтиграфии и КТ органов грудной клетки данных заотдаленное метастазирование не выявлено.Придинамическойсцинтиграфиипочекнакопительно-выделительная функция почек сохранена, нарушения уродинамики невыявлены.С целью избавления больной от опухоли левой почки и предотвращенияпрогрессирования опухолевого процесса показано оперативное лечение.
Сцелью избавления от боли в поясничной области слева и создания условий длялечения хронического пиелонефрита также показано оперативное лечение.Учитывая размеры и локализацию опухоли, а также наличие у больноймочекаменной болезни, решено выполнить лапароскопическую резекцию левойпочки. Принимая во внимание локализацию опухоли в нижнем сегменте позадней поверхностипочки, атакже неоднократные хирургическиевмешательства в брюшной полости и перенесенный ранее перитонит,резекцию почки решено выполнить из ретроперитонескопического доступа.Для избавления пациентки от камней почки обсуждались возможныевариантылечения.нефролитотрипсииВыполнениедорезекциидистанционнойпочки144илипротивопоказаноперкутаннойвсвязиспрохождением ударной волны и пункционного хода соответственно в зонелокализации опухоли.
В отдаленном послеоперационном периоде проведениеДЛТ возможно, однако локализация конкрементов в нижней чашечкепредполагало длительное отхождение фрагментов, а относительно большиеразмеры и высокая плотность – возможное проведение повторных сеансовДЛТ. Выполнение перкутанной нефролитотрипсия в послеоперационномпериоде также нежелательна в связи с проведением манипуляций черезрезецированныйучастокпочки,чтосопряженосвозможнымиосложнениями, в том числе с трудностями пункции и бужирования черезрубцовуютканьпочки,атакжедлительнымзаживлениемнефростомического свища. Проведение РИРХ было невозможно в связи сотсутствием технического оснащения.
Учитывая вышеизложенное, атакже расположение конкрементов в нижней чашечке (в непосредственнойблизости от зоны резекции почки), предполагающее вскрытие нижнейчашечки, при технической возможности запланирована каликоскопия икаликолитоэкстракция.29.10.2013 г. выполнена ретроперитонеоскопическая резекция левойпочки. Как и предполагалось, во время резекции вскрыта нижняя чашечка,визуализированы и без технических сложностей удалены диссектором обаконкремента. При контрольной каликоскопии других конкрементов необнаружено.Вскрытаянижняячашечкаушитавикрилом2-0наатравматической игле, зона резекции почки ушита ниткой V-loc 2-0 наатравматической игле, затем укрыта гемостатической губкой (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
