Диссертация (1139504), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Нефростомическийдренаж удален на 2-е сутки после операции.Рис. 51. Пациент М., 62 лет, и/б №25760. Этапы ЧНЛТ. А – в лоханкуустановлен мочеточниковый катетер. Б – конечный этап операции.Конкремент удален полностью.Через 4 недели больному выполнена лапароскопическая резекцияправой почки, резекция купола кисты правой почки.167Учитывая(пиелолитотомиявыраженныйперенесенныеиранееперкутаннаярубцовыйпроцесс2операциинанефролитотрипсия),взабрюшиннойправойпочкепредполагалсяклетчатке,однакоинтраоперационно почка мобилизована без технических сложностей.Выделена киста нижнего сегмента и опухоль верхнего сегмента правой почки(рис. 52).
Учитывая локализацию опухоли в верхнем сегменте по медиальнойповерхности, для создания благоприятных условий для резекции почкавыделена полностью из паранефральной клетчатки за исключением зоныопухоли. Правый надпочечник был интактным. Несмотря на интимноеприлегание опухоли к нижнему сегменту печени, прорастания последнегоопухолью не было.Рис 52.
Пациент М., 62 года, и/б №25760. Интраоперационная картина. А –киста нижнего сегмента правой почки. Б – опухоль верхнего сегментаправой почки.Сосуды почечной ножки были представлены 1 стволом почечной вены и1 стволом почечной артерии. Благодаря трехмерной компьютернойтомографии выявлено, что почечная артерия непосредственно послеотхождения от аорты делилась на нижне- и верхнесегментарные ветви.
Отнижнесегментарной артерии дополнительно отходила ветка, участвующаяв кровоснабжении опухоли почки (рис. 53). Эта информация позволялатехнически запланировать селективное пережатие артерий, участвующих вкровоснабжении зоны резекции почки, тем самым позволив выполнитьоперацию без тепловой ишемии значительного объема непораженной168опухолью почечной ткани, что, учитывая снижение функции правой почки до38,3%, была крайне важной для данного пациента. Интраоперационнаякартина полностью совпала с данными компьютерного моделирования.Рис. 53. Пациент М., 62 года, и/б №25760. А – компьютерное моделирование.Стрелками показаны 2 верхнесегментарные артерии, участвующие вкровоснабжении верхнего сегмента правой почки.
Б – интраоперационнаякартина. Сосуды почечной ножки. Выше почечной вены выделеныверхнесегментарная и верхняя ветка нижнесегментарной почечнойартерии.Сосудистый зажим наложен на верхнесегментарную почечнуюартерию и ветку нижнесегментарной артерии, кровоснабжающую опухоль.Начата плоскостная резекция правой почки. Во время резекции, как ипредполагалось по данным компьютерного моделирования, вскрыта верхняячашечка, теперь уже свободная от кокрементов (рис. 54).169Рис. 54. Пациент М., 62 года, и/б №25760.
Интраоперационная картина. А –сосудистый зажим накладывается на верхнесегментарные артерии,указанные выше. Б – во время резекции вскрыта верхняя чашечка.Зона резекции ушита 2-хрядным швом. Первым рядом ушита вскрытаяверхняя чашечка (рис. 55). Вторым рядом рана почки ушита по краю резекциис подкладыванием валика из гемостатического материала. После окончанияушивания на зону резекции дополнительно уложена гемостатическая губка..Затем выполнена резекция стенки кисты почки..170Рис. 55. Пациент М., 62 года, и/б №25760. Интраоперационная картина. А –выполнена плоскостная резекция почки. Зона резекции ушивается 2-хряднымшвом. Б – второй ряд швов с подкладыванием гемостатической губки. В –рана почки ушита, на зону резекции дополнительно уложенагемостатическая губка.
Г – выполняется резекция стенки кисты почки.Макропрепарат: опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Нареазрезе опухоль желтого цвета, окружена псевдокапсулой (рис. 56).Рис. 56. Пациент М., 62 года, и/б №25760. Макропрепарат. А – опухольпочки. Б – опухоль на разрезе.171Гистологическое заключение: умереннодифференцированый почечноклеточный рак (светлоклеточниый вариант).Еще через 6 недель пациенту выполнена лазерная гольмиевая энуклеациягиперплазии предстательной железы (HolEP).От оперативного лечения по поводу камня левой почки пацентвоздержался, проводится динамическое наблюдение.При контрольном обследовании через 12 месяцев после операциисостояние пациента удовлетворительное.
При МСКТ с контрастированиемрецидива камня и опухоли правой почки нет, уродинамичка не нарушена. Придинамической нефросцинтиграфии перфузия справа 34%, слева – 66%. Приурофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания составляет 27мл/сек. При УЗИ остаточной мочи нет. ПСА крови – 4,2 нг/мл.Таким образом, возможности современных методов диагностики, в томчисле и компьютерного моделирования, позволили выполнить у данногопациентаорганосохраняющуюоперациюминимальноинвазинвнымиметодами, избавив больного от коралловидного конкремента, опухоли и кистыпочки, а также гиперплазии предстательной железы. Подобного наблюдения вмировой и отечественной литературе найти нам не удалось. Chun-hua Lin ссоавт.
(2015 г.) приводят серию наблюдений из 23 пациентов с одностороннимсочетанием камня и опухоли почки, которым одномоментно выполненыкомбинированныеЧНЛТиоднопортоваяретроперитонеоскопическаярезекция почки [74]. Авторы не отметили никаких серьезных интра- ипослеоперационных осложнений, таких как массивное кровотечение илиуринома. Не отмечено также рецидивов камня и опухоли почки, стриктурыЛМС или мочеточника, а функциональное состояние почек оставалосьудовлетворительным.
В заключение авторы отмечают, что в опытных руках ухорошо подобранных больных одномоментная комбинированная операцияЧНЛТ и однопортовая ретроперитонеоскопическая резекция почки приодностороннем сочетании камня и опухоли почки является не тольковыполнимой, но эффективной и безопасной, уменьшающей операционную172травму, сроки госпитализации и восстановления пациента. Одномоментныекомбинированные операции в виде ЧНЛТ и лапароскопической резекциипочки в наших наблюдениях не было.Однако выполнение резекции почки не всегда технически возможно.При злокачественной опухоли почки и отсутствии технической возможностивыполнения органосохраняющей операции, несмотря на высокий рисккамнеобразования в противоположной почке, приходится прибегнуть кнефрэктомии у данной категории больных.1734.2. КАМЕНЬ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮПОЧКИСреди 1380 больных, оперированных по поводу опухоли почки, у 25(1,8%) пациентов определялось сочетание с камнями мочеточников,требовавшими хирургического вмешательства.Возраст пациентов опухолью почки и камнем мочеточника составил58,3±2,9 лет.Среди данной группы пациентов было 15 (60,0%) мужчин и 10 (40,0 %)женщин.У 14 (56%) больных опухоль располагалась справа, у 9 (36%) – слева, уостальных 2 (8%) пациентов были двусторонние синхронные опухоли почек.У 10 (40%) пациентов камни локализовались в правом мочеточнике, у 15 (60%)– в левом (диаграмма 17).1741615141412Количество больных101098642200СправаСлеваСторона пораженияОпухоль почкиС обеих сторонКамень мочеточникаДиаграмма 17.
Локализация опухоли почки и камня мочеточника.У 10 больных из 25 (40,0%) было одностороннее сочетание камнямочеточника и опухоли почки: у 5 – справа и у 5 – слева. У 2 пациентов сдвусторонними опухолями почек у 1 камень локализовался в правоммочеточнике, а у второй пациентки – в левом. Опухоль почки и двусторонниекамни мочеточников, а также сочетание двусторонних камней мочеточникови синхронных опухолей почек мы не встретили ни у одного пациента.1754.2.1. КАМЕНЬ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ПОЧКИОпределение рациональной и эффективной тактики лечения у этойкатегории больных также имеет важное практическое значение в связи свозможным развитием послеоперационных осложнений (в первую очередь,острого обструктивного пиелонефрита и постренальной анурии) и имеетсхожие принципы с тактикой лечения больных опухолью почки и камнемпротивоположной.
При сочетании опухоли почки и камня мочеточника напротивоположнойстороневпервуюочередьследуетопределитьпоследовательность проведения лечебных мероприятий. Обязательнымусловием является то, что оперативное вмешательство по поводу опухолидолжно осуществляться только после восстановления пассажа мочи спротивоположной стороны.При сочетании опухоли и камня мочеточника противоположной почкинебольшого размера, не вызывающего выраженной дилатации ЧЛС иимеющегопроведениетенденциюкконсервативнойсамостоятельномутерапии,отхождению,способствующейвозможновыведениюконкрементов до операции по поводу опухоли. При длительных срокахотхождения конкремента показаны более активные мероприятия [142].Как и при опухоли почки в сочетании с камнем противоположной почки,при наличии клинических проявлений, обусловленных опухолью почки, илиже при высоком риске прогрессирования опухолевого процесса, оперативноелечение по поводу конкремента мочеточника должно быть проведено вкратчайшие сроки, а при отсутствии такой возможности показановосстановление оттока мочи из почки, проведение операции по поводуопухоли почки, и лишь затем удаление конкремента.
В такой ситуации приналичии множественных, крупных, плотных или «вколоченных» (вследствиедлительной локализации в одном месте и развитии перифокальноговоспаления) камней в противоположном мочеточнике, ДЛТ не можетрассматриваться в качестве монотерапии, что связано с общей длительностью176даннойпроцедуры(потребностьвпроведениинесколькихсеансов,необходимость выжидания времени как между сеансами, так и до отхожденияфрагментов конкрементов). Такая тактика нецелесообразна при подготовке коперации по поводу новообразования противоположной почки. Учитываясовременные тенденции в лечении камней мочеточника, предпочтениеследует отдавать КУЛТ или перкутанной уретеролиторипсии (при камняхверхней трети мочеточника).Мы наблюдали 13 пациентов (8 мужчин и 5 женщин) опухолью почки всочетании с камнем противоположного мочеточника, у которых на моментобращения имелись показания к хирургическому лечению как по поводуопухоли, так и по поводу камня мочеточника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
