Диссертация (1139504), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Сочетания двусторонних синхронных ОП сдвусторонними камнями почек в нашем исследовании мы не встретили.У 25 пациентов ОП определялось сочетание с камнями мочеточников,среди которых у 10 больных было одностороннее сочетание обоихзаболеваний. У 2 пациентов определялись двусторонние синхронные ОП всочетании с камнем одного мочеточника. ОП и двусторонние камни200мочеточников, а также сочетание двусторонних камней мочеточников исинхронных ОП мы не встретили ни у одного пациента.Определение рациональной и эффективной тактики лечения у этойкатегории больных также имеет важное практическое значение в связи свозможным развитием послеоперационных осложнений (в первую очередь,острого обструктивного пиелонефрита и постренальной анурии) и имеетсхожие принципы с тактикой лечения больных опухолью почки и камнемпротивоположной.Среди 13 больных ОП в сочетании с камнем противоположногомочеточникапервоначальнооперативноелечениепоповодукамнямочеточника проведено у 46,2% пациентов, а у остальных – по поводу ОП.
Увсех больных, у которых первым этапом выполнена операция по поводу ОП,верхние мочевые пути с противоположной стороны предварительнодренированы катетером-стентом для восстановления оттока мочи из почки исозданиябезопасныхОдномоментноеусловийхирургическоедлявмешательствалечениеОПипоповодуудалениеОП.камняпротивоположного мочеточника не проводилось ни у одного пациента.При сочетании ОП и камня мочеточника на противоположной стороне впервую очередь следует определить последовательность проведения лечебныхмероприятий. Оперативное вмешательство по поводу ОП во всех случаяхосуществлялосьтолькопослевосстановленияпассажамочиспротивоположной стороны.
При сочетании опухоли и камня мочеточника спротивоположнойсторонынебольшогоразмера,невызывающеговыраженной дилатации ЧЛС и имеющего тенденцию к самостоятельномуотхождению,возможнопроведениеконсервативнойтерапии,способствующей выведению конкрементов до операции по поводу опухоли.При задержке сроков отхождения конкремента показаны более активныемероприятия.Какпротивоположнойиприпочки,опухолиприпочкиналичиивсочетанииклиническихскамнемпроявлений,обусловленных опухолью почки, или же при высоком риске прогрессирования201опухолевого процесса, оперативное лечение по поводу конкрементамочеточника должно быть проведено в кратчайшие сроки, а при отсутствиитакой возможности показано восстановление оттока мочи из почки,проведение операции по поводу опухоли почки, и лишь затем удалениеконкремента.Среди 10 больных ОП в сочетании с камнем ипсилатеральногомочеточника первоначально лечебные мероприятия по поводу конкрементовприменено у 3 больных, у 5 пациентов в первую очередь проведена операцияпо поводу опухоли почки, у остальных 2 удаление камня мочеточника иопухолипочкиосуществленовтечениеодногохирургическоговмешательства.
Всем больным, за исключением 1 пациента, проведенаорганосохраняющая операция. У всех пациентов, которым в первую очередьпроводилось оперативное лечение по поводу опухоли почки, предварительноверхние МВП дренированы катетером-стентом для восстановления оттокамочи из почки и создания безопасных условий для хирургическоговмешательства по поводу ОП.
Принимая во внимание угрозу возникновенияновых проявлений и осложнений мочекаменной болезни, необходимомаксимально стремиться к органосохраняющему хирургическому лечениюОП.2024.3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В СОЧЕТАНИИ С РАКОМВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙНесмотря на небольшое количество наблюдений, мы считаемцелесообразным остановиться на лечении больных МКБ в сочетании сопухолью верхних МВП. Изучение данной проблемы, встречающейся вклинической практике, представляет научно-практический интерес как вотношении вопросов патогенеза, морфогенеза, особенностей клиническоготечения, диагностики этих форм новообразований, так и в плане определениярациональной лечебной тактики.Существуют противоречивые данные о влиянии мочекаменной болезнина риск развития рака почки и верхних мочевых путей.
Большинствоисследователей придерживаются мнения, что имеется определенная связьмежду этими заболеваниями и врач должен предпринять необходимые мерыпо выявлению возможного злокачественного заболевания почки и верхнихМВП у больных мочекаменной болезнью на самых ранних стадиях.
Однакопатофизиологические механизмы, которые могут лежать в основе развитиярака почки и уротелиального рака у больных мочекаменной болезнью,остаются не до конца изученными. В некоторых работах на основанииописания отдельных клинических случаев [96; 114], исследований типа«случай-контроль»[134],атакжекогортныхэпидемиологическихисследований [19; 118] высказываются предположения о существованиинекой взаимосвязи между МКБ и вероятностью развития рака мочевыводящейсистемы и почки.Как известно, камни, длительно находящиеся в МВП, могут не тольков значительной мере нарушать функцию почки, но и приводить к развитиюорганических изменений как в самом органе, так и в чашечно-лоханочнойсистеме, мочеточнике, а также в мочевом пузыре.
Изучение данной проблемыпредставляет научно-практический интерес как в отношении вопросовпатогенеза, морфогенеза, особенностей клинического течения, диагностики203этих форм новообразований, так и в плане определения рациональнойлечебной тактики.Патологические состояния, вторично развивающиеся при МКБ,включают различные заболевания: хронический и ксантогранулематозныйпиелонефрит, рак уротелия и т.д.
[108]. Так, D. Li и соавт. отметили, что около2% пациентов с рецидивирующими коралловидными камнями имелиплоскоклеточную карциному почечной лоханки [131].ПохожиеуротелиальногосообщенияракауввидепациентовсописанияМКБислучаевразвитиягидронефротическойтрансформацией встречаются и в других работах [32; 109]. A. Jain и соавт.делятся опытом наблюдения четырех пациентов с коралловидными камнямии инцидентальным плоскоклеточным раком лоханки почки [52]. C.
Yeh исоавт. сообщают о 47 пациентах, которым была выполнена нефрэктомия поповоду МКБ и нефункционирующей почки. У 24 из них патоморфологами былдиагностирован рак мочевыводящих путей (переходно-клеточный рак — 17пациентов, почечно-клеточный — 5, плоскоклеточный — 1, эпидермоидный— 1). Авторы обращают особое внимание на необходимость тщательногогистологического исследования образцов тканей, удаленных по поводунефункционирующей почки, для исключения онклогического процесса [132].Описаны клинические наблюдения, в которых диагноз переходно-клеточногоуротелиального рака был установлен во время выполнения чрескожнойнефролитотрипсии с биопсией [60].По данным Ю.Г.
Аляева и соавт. из 1355 больных опухолью почкисочетание с МКБ имело место у 145 человек. Среди них у 5 (3,4 %) пациентовгистологически опухоль имела строение папиллярного уротелиального рака[145].Одно из первых и наиболее подробных описаний на значительнойвыборке пациентов, имеющих сочетание МКБ и различных морфологическихвариантов рака почки, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря, было сделаногруппой исследователей во главе с W.
Chow [19]. Авторами было проведено204когортное исследование популяционного уровня, в котором приняли участие61 144 пациента, госпитализированных с диагнозом «МКБ: камень почки» или«МКБ: камень мочеточника». В исследование вошли 41 527 мужчин и 19 617женщин, средний возраст которых составил 49,1 и 46,1 года соответственно.Значительное число случаев диагностики рака лоханки/мочеточника имочевого пузыря отмечалось в период с 1-го по 25-й год наблюдения. При этомриск развития указанных заболеваний был более чем в 2 раза выше у женщин,чем у мужчин. Большинство из указанных опухолей были представленыпереходно-клеточным гистологическим вариантом рака (71 % из опухолейлоханкиимочеточника,90,3%опухолеймочевогопузыря)илиплоскоклеточным (17,4 и 5,3 % опухолей соответственно).В соответствии с полученными данными риск развития ракалоханки/мочеточника увеличивался в 2–3 раза у пациентов в возрасте 40 лет истарше.
Кроме того, в группе пациентов «50 лет и более» указанный риск былвыше на 40–50 %. Применительно к почечно-клеточному раку можно сказать,что риск развития данного заболевания не отличался ни в возрастных, ни вгендерных группах. Однако необходимо указать, что некоторое увеличениевероятности обнаружения почечно-клеточного рака (на основании историйболезни 5 пациентов) наблюдалось у больных, возраст которых на моментвключения в исследование не превышал 30 лет.Риск развития рака лоханки/мочеточника был выше среди пациентов,госпитализированных изначально по поводу камней почки, чем по поводуконкрементов мочеточника. В то же время рак мочевого пузыря былдиагностирован с одинаковой частотой у пациентов с камнями как почки, таки мочеточника. Более того, риск развития рака мочевого пузыря былпрактическив3разавышеупациентов,которыебылиранеегоспитализированы по поводу камней мочевого пузыря.Для того чтобы оценить, насколько важную роль в развитиионкологического процесса играло наличие у пациента конкрементов всочетании с инфекцией мочевыводящих путей, авторами была проведена205стратификация больных по наличию или отсутствию инфекционного агентана момент госпитализации.
Установлено, что у пациентов с инфекциеймочевыводящих путей риск обнаружения рака лоханки/мочеточника имочевого пузыря был выше, чем у тех, у которых определялись толькоконкременты той или иной локализации без инфекционного агента.Относительно почечно-клеточного рака необходимо подчеркнуть, что навероятность его развития не влиял ни уровень локализации камня, ни наличиесопутствующей инфекции мочевыводящих путей.Предшествующие манипуляции по поводу камней мочевыводящихпутей не повышали вероятность развития какого-либо варианта рака.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
