Диссертация (1139504), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду ОП.Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхНефрэктомияРезекция почкиОткрытая00Лапароскопическая110,0Открытая440,0Лапароскопическая550,0Как видно из таблицы, несмотря на одностороннее сочетание ОП икамня мочеточника, у 90% больных проведено органосохраняющее лечениепо поводу ОП. У 60% из них операция выполнена лапароскопическимспособом.При определении тактики лечения данной категории больных следуетучесть не только клинические проявления заболеваний, характеристикиопухоли и камня мочеточника, но и локализацию опухоли и камня. Так, убольных с локализацией камня в верхней трети мочеточника и опухолевогоузла в нижнем сегменте почки проведение ДУВЛ противопоказано ввидупрохождения ударной волны через опухолевую ткань и возможноевозникновение геморрагических осложнений.
Из 4 больных с локализациейкамня в верхней трети мочеточника, у 2 опухоль располагалась в нижнемсегменте почки. Одном больному выполнена лапароскопическая резекцияпочки с симультанной уретеролитотомией (камень размером 13 мм). Второмубольному выполнена в первую очередь КУЛТ по поводу камня 9 мм, затемвторым этапом – лапароскопическая резекция почки.194Двум больным с локализацией камня верхней и нижней трети первымэтапом проведен сеанс ДУВЛ, после полного отхождения фрагментовконкремента в сроки 2 и 3 недели выполнена открытая резекция почки.У 1 пациентки опухоль почки признана нерезектабельной, в связи с чемвыполнена лапароскопическая нефрэктомия, во время которой мочеточникпересечен ниже локализации камня в средней трети и удален вместе с ним.Еще 5 больным после дренирования верхних мочевых путей катетеромстентомивосстановленияоттокамочивыполненаоткрытаяилилапароскопическая резекция почки с последующим удалением или литолизомв зависимости от характеристик камня.Тактика лечения больных опухолью почки в сочетании с камнемипсилатерального мочеточника представлена в таблице 30.195Таблица 30.
Тактика лечения больных опухолью почки в сочетании скамнем ипсилатерального мочеточника.Вид доступа и характер оперативного леченияКол-вобольныхПоэтапные операции1 этап2 этапДУВЛОткрытая резекция почки2КУЛТЛапароскопическая резекция почки1ЛапароскопическаяКУЛТ1резекция КУЛТ1резекция почкиОткрытаяпочкиЛапароскопическаяДУВЛ1резекция почкиоткрытаярезекция Стентирование + литолиз1почкиЛапароскопическаяСтентирование + литолиз1резекция почкиОдномоментные операцииЛапароскопическая нефрэктомияЛапароскопическая1уретеролитотомиявсочетаниис 1лапароскопической резекцией почкиТаким образом, при сочетании ОП и камня ипсилатеральногомочеточникаоперативноевмешательствопоповодуОПдолжноосуществляться только после восстановления пассажа мочи из почки.Принимая во внимание угрозу возникновения новых проявлений иосложнений мочекаменной болезни, необходимо максимально стремиться корганосохраняющему хирургическому лечению ОП.1964.2.3.
КАМЕНЬ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ДВУСТОРОННЕЙСИНХРОННОЙ ОПУХОЛЬЮ ПОЧЕК.Мы наблюдали 2 больных (1 мужчина и 1 женщина) двустороннейсинхронной опухолью почек и камнем одного из мочеточников. В одномслучае камень располагался в правом мочеточнике, в другом – в левом.Одному больному с синхронными ОП и камнем одного мочеточника, впервую очередь выполнена резекция почки на стороне поражениямочеточника на фоне дренирования верхних МВП катетером-стентом, затемпроведен сеанс ДУВЛ и в 3 очередь выполнена резекция противоположнойпочки.
У второй пациентки с синхронными ОП и камнем мочеточника, ненарушающим отток мочи из почки, в первую очередь выполненалапароскопическая резекция на стороне, где отсутствует камень мочеточника,а вторым этапом, в связи с технической невозможностью проведенияорганосохраняющего лечения, выполнена нефруретерэктомия с другойстороны с удалением камня мочеточника. В обоих случаях первоначальнооперация по поводу ОП проводилась на стороне, где имелись техническинаиболее благоприятные условия для проведения органосохраняющегопособия.Таким образом, анализ литературы и наш небольшой опыт позволяютзаключить, что у больных ОП в сочетании с МКБ предпочтение следуетотдавать органосохраняющим операциям, так как избавление больного откамня не избавляет от МКБ, что чревато возможным образованием камня востающейся единственной почке и развитием осложнений.
С цельюпрофилактики осложнений, обусловленных камнем почки, в первую очередьрекомендуется удаление конкремента. Первичное проведение хирургическоговмешательства по поводу ОП оправдано у больных с макрогематурией или втех случаях, когда освобождение мочевыводящих путей от конкрементовпредполагает длительное время, а промедление оперативного лечение поповоду ОП может ухудшить онкологический прогноз. В таком случае197хирургическое лечение по поводу ОП почки в большинстве случаевцелесообразнопроводитьнафонедренированияверхнихМВПспротивоположной стороны катетером-стентом.Резюме.Пациенты ОП в сочетании с МКБ по количеству больных в нашемисследовании занимают второе место.
В то же время эта группа является самойразнообразной среди всех сочетанных заболеваний. Для удобства анализадиагностики и лечения данная группа больных разделена на 7 подгрупп.Среди больных, оперированных по поводу опухоли почки, у 12,2%определяется МКБ.У этих больных одним из основных является вопрос о сроках удалениякамня: до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли или жеодномоментно в течение одного наркоза.У 17 больных ОП в сочетании с камнем противоположной почкипервоначально оперативное лечение по поводу конкрементов проведено в 10(58,8%) наблюдениях.
У остальных 7 (41,2%) больных в первую очередьвыполнена операция по поводу ОП. Ни у одного пациента не проводилосьодномоментное удаление опухоли одной и камня противоположной почки.Всего же в лечении 17 больных ОП в сочетании с камнемпротивоположной почки использовано 11 различных комбинаций методовлечения, что свидетельствует о необходимости определения тактики лечениякаждого больного индивидуально с учетом всех возможных факторов. Однакопри тщательном анализе клинических наблюдений можно проследитьосновные принципы лечения этой группы больных. Так, у больных ОП всочетании с камнем противоположной почки основополагающим являетсястремление к выполнению органосохраняющей операции при техническойвозможности и нормальном функциональном состоянии почки, пораженнойопухолью. В случае отсутствия нарушения пассажа мочи и выраженныхклинических проявлений у больных камнями почки целесообразно в первую198очередь осуществить оперативное вмешательство по поводу опухоликонтралатеральной почки.
Однако, по нашему мнению, такая тактика леченияобоснована лишь у пациентов с клиническими проявлениями опухоли в видемакрогематурии, или у больных, у которых освобождение мочевыводящихпутей от конкрементов предполагает длительное время, а промедлениеоперативного лечения по поводу ОП может ухудшить онкологическийпрогноз. Такой подход обусловлен несколькими причинами. Во-первых, дажеполное отсутствие симптомов нефролитиаза перед операцией по поводу ОПне может гарантировать отсутствие миграции конкрементов с развитиемосложнений в послеоперационном периоде, тем более с учетом возросшейфункциональной нагрузки на неоперированную почку.
Такие пациенты вближайшем послеоперационном периоде до удаления камня требуютпериодического ультразвукового контроля, даже если отсутствуют симптомымиграции конкремента и обструкции верхних МВП. Учитывая тот факт, чтооперативное лечение по поводу второго заболевания выполняется черезопределенный промежуток времени после повторной госпитализациибольного, осуществление адекватного контроля за больным в амбулаторныхусловиях представляется сложной задачей. Во-вторых, даже несмотря настремление хирурга к сохранению органа, даже если за плечами хирургабольшой опыт подобных операций, и даже если резекция почки техническипредполагается несложной, любая органосохраняющая операция на почкепотенциальноможетзакончитьсянефрэктомией.Угрозаудаленияконтралатеральной почки и риск развития анурии и других осложнений воставшейся единственной почке с камнем являются главными аргументами впользу первоначального вмешательства на почке с камнем, целью которогоявляется удаление конкремента и профилактика осложнений.Среди 14 больных опухолью почки в сочетании с камнем почки на тойже стороне, у 12 (85,7%) больных одностороннее сочетание патологийотмечалось слева и лишь у 2 – справа.199У половины (50,0%) больных операция по поводу опухоли и камняпочки выполнена одномоментно, у 3 (21,4%) больных первоначальнооперативное лечение проведено по поводу конкрементов, у 4 (28,6%) больных– по поводу опухоли почки.
У 4 больных предварительно перед оперативнымвмешательством выполнено дренирование верхних МВП катетером-стентом.У 12 (85,7%) больных выполнена органосохраняющая операция поповоду опухоли почки, у остальных 2 (14,3%) – нефрэктомия.Всего же лечении 14 больных с односторонним сочетанием камня иопухоли почки использовано 10 различных комбинаций методов лечения, чтосвидетельствует об отсутствии единой тактики лечения и необходимостииндивидуального подхода при планировании хирургического вмешательствау данной категории больных. Тем не менее, основные принципы лечениябольных ОП в сочетании с камнем ипсилатеральной почки сводятся квыполнению органосохраняющей симультанной малоинвазивной операциипри технической возможности и отсутствии противопоказаний.
При этапномлечении к оперативному вмешательству по поводу ОП целесообразноприступить лишь после создания безопасных условий, гарантирующихадекватный отток мочи из почки со стороны поражения: освобождения отконкрементов или дренирования верхних мочевых путей.Для определения тактики лечения пациентов с двустороннимисинхронными ОП в сочетании с камнем одной почки, а также с двустороннимикамнямипочеквсочетаниисопухольюоднойпочкитребуетсяперсонифицированный подход с учетом тщательного анализа характеристикне только самих патологических образований, но и состояния пациента имножества других факторов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
