Диссертация (1139504), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Учитывая угол отхождения верхнейчашечки, в которой локализовался второй конкремент, визуализировать его154технически не представлялось возможным, а дальнейшие манипуляции в ЧЛСригидным инструментом могли привести к осложнениям, в связи с чем длявизуализации и удаления камня верхней чашечки пришлось воспользоватьсягибким уретерореноскопом. Для определения внешних ориентиров опухолидля резекции почки воспользовались интраоперационным УЗИ.Тактика лечения пациентов с односторонним сочетанием опухоли икамня почки приведена в таблице 22.Таблица 22.
Тактика лечения больных с односторонним сочетаниемопухоли и камня почки (n=14).1 этап2 этапКол-вобольныхЧНЛТЛапароскопическая резекция1РИРХЛапароскопическая резекция1Открытая резекцияДУВЛ2Лапароскопическая резекцияДУВЛ2Лапароскопическая резекцияСтентирование + литолиз1Одномоментные операцииОткрытая нефрэктомия2Пиелолитотомия во время открытой резекции2Каликолитоэкстракция во время открытой резекции1Пиелолитотомия во время ретроперитонеоскопической резекции1Каликолитотомия во время ретроперитонеоскопической резекции1Как видно из таблицы, в лечении 14 больных с одностороннимсочетанием камня и опухоли почки использовано 10 различных комбинацийметодов лечения, что свидетельствует об отсутствии единой тактики леченияинеобходимостииндивидуальногоподходаприхирургического вмешательства у данной категории больных.155планированииЛишь у 2 больных не удалось сохранить почку.
У половины больныхоперации выполнены в 2 этапа. У половины больных оперативныевмешательства носили минимально инвазивный характер.4.1.3. КАМЕНЬ ПОЧКИ В СОЧЕТАНИИ С ДВУСТОРОННИМИСИНХРОННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОЧЕККак мы отмечали выше, двусторонние синхронные опухоли почек всочетании с камнем почки на одной стороне встречались у 2 больных (1мужчина и 1 женщина).
В 1 случае камень располагался в левой почке, вдругом – в правой. В обоих случаях первым этапом проведена операция поповоду опухоли почки на стороне сочетания патологических образований(таблица 23).Таблица 23. Вид доступа и характер оперативного лечения больных ссинхронными опухолями почек и камнем одной почки.СторонаПочка с опухолью и камнемпора-Опухоль противоположнойпочкижения1 больнаяЛапароскопическаяДУВЛрезекция2 больнойРетроперитонеоскопическаярезекцияЛапароскопическаяСтентироЛапароскопическаярезекциявание +резекциялитолизТаким образом в обоих случаях выполнена органосохраняющаяэндовидеохирургическая операция с обеих сторон по поводу опухоли. Упервой пациентки лечение камня с помощью ДУВЛ проводилось третьимэтапом после резекции почек с обеих сторон. У второго больного во времялапароскопической резекции почки камень не удалось удалить в связи слокализацией его в средней чашечке вне зоны вмешательства по поводу156опухоли.
В послеоперационном периоде на 12 сутки камень мигрировал вмочеточник, в связи с чем выполнено дренирование верхних мочевых путейкатетером-стентом.литолитическаяУчитываятерапия,лапароскопическаянарезекциямочекислыйфонехарактеркамня,начатапроведениякоторойвыполненапротивоположнойпочки.Учитываяретроспективный анализ исследования, к сожалению, иллюстративныйматериал в архиве найти не удалось.4.1.4. ДВУСТОРОННИЕ КАМНИ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ СОПУХОЛЬЮ ОДНОЙ ПОЧКИСочетание опухоли почки с двусторонними камнями почек мынаблюдали у 3 пациентов мужского пола. В двух случаях одностороннеесочетание камня и опухоли почки было на левой стороне, у 1 больного –справа.
Первоначально оперативное лечение по поводу конкрементовприменено нами в 1 (33,3%) случае. У 1 (33,3%) больного в первую очередьвыполнена операция по поводу опухоли почки. Еще у 1 (33,3%) больноговыполнена нефрэктомия со стороны одновременной локализации камня иопухоли почки (таблица 24).Таблица 24. Вид доступа и характер оперативного лечения больныхопухолью почки в сочетании с камнями почек.СторонаПочка с опухолью и камнемпоражения1 больной2 больной3 больнойКамень противоположнойпочкиОткрытаяСтентирование +резекциялитолизЧНЛТЛапароскопическаяОтказ больного отрезекцияоперацииОткрытая нефрэктомия157Стентирование + литолизЧНЛТТаким образом в 2 случаях из трех проведена органосохраняющаяоперация со стороны сочетания опухоли и камня почки, а 1 больномувыполнена открытая нефрэктомия.На наш взгляд, категория больных с односторонним сочетаниемкоралловидного конкремента и опухоли почки является самой тяжелой вопределении тактики лечения. Безусловно, при одностороннем сочетанииопухоли почки и коралловидного камня самым простым методом лечения приздоровой контралатеральной почке представляется нефрэктомия.
Однако,принимая во внимание особенности патогенеза и течения заболевания, мысчитаем, что следует стремиться выполнить органосохраняющую операцию,так как в единственно остающейся почке вероятность развития нефролитиаза,хроническогопиелонефритаибыстропрогрессирующейпочечнойнедостаточности остается достаточно высокой. В своей работе З.Г. Григорян(2005) у таких пациентов при наличии технических возможностейрекомендует выполнить открытую резекцию почки с одномоментнойпиелокаликолитотомией и нефростомией[145].
Однако современныевозможности диагностики и лечения способствовали пересмотру данныхрекомендаций в пользу малоинвазивных методов лечения. Эффективность ибезопасность лапароскопических методов лечения позволили рекомендоватьих в качестве стандарта лечения опухоли почки. В то же время, в лечениикоралловидного нефролитиаза наиболее эффективным в настоящее времяпризнана ЧНЛТ. Найти публикации, описывающие использование этих двухметодов лечения у больного с односторонним сочетанием опухоли почки икоралловидного камня, нам не удалось. Более того, некоторые авторыпридерживаются мнения, что у такой категории больных сочетание этих двухметодов лечения невозможно [172]. Единственным наблюдением, котороеудалось нам найти, где при одностороннем сочетании опухоли икоралловидного конкремента выполнена органосохраняющая операция сиспользованием лапароскопических технологий, является публикация А.ДКочкина с соавт.
(2013). Авторы приводят клиническое наблюдение158пациентки 62 лет, у которой обнаружена опухоль почки максимальнымразмером 4,8 см и коралловидный камень К4 той же почки. Пациенткеодномоментно выполнили лапароскопическую пиелолитотомию (конкрементудален частями), дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом, азатем ЛС резекцию почки с оставшейся в нижних чашечках фрагментомкоралловидного камня. Авторы на основании собственного опыта отмечают,что в некоторых случаях подобная тактика может рассматриваться какальтернативный метод лечения и является безопасным и эффективным [172].Однако,несмотрянатехническуюсложностьприменениямалоинвазивных методов лечения при ипсилатеральном сочетании опухоли икоралловидного камня почки, на наш взгляд, у тщательно подобранныхпациентов применение этих методик позволит эффективно и безопасноосвободить почку от обоих заболеваний и сохранить орган.
Рассмотримследующий клинический пример.Пациент М., 62 лет, и/б №25760.Диагноз: рак правой почки pT1aN0M0G2. МКБ. Коралловидный каменьправой почки. Камень левой почки. Кисты почек. Хронический пиелонефрит.Гиперплазия предстательной железы II ст.Клинические проявления заболевания: тупая боль в поясничнойобластисправа,периодическивозникающееумереннозатрудненноемочеиспускание вялой струей, ночная поллакиурия до 2 раз.Краткие даннные анамнеза: пациент страдает мочекаменнойболезнью с 2002 г., когда впервые возник приступ почечной колики справа.
ВГКБ по месту жительства диагностирован конкремент правой почкимаксимальным размером 12 мм, по поводу чего выполнена пиелолитотомиясправа. В дальнейшем урологом не наблюдался. В апреле 2014 г. припрофилактическомобследованиипоместужительствавыявленыкоралловидный камень и объемное образование правой почки, камень левойпочки, кисты почек, гиперплазия предстательной железы, повышение уровняПСА крови до 15,1 нг/мл. 21.04.14.
в областной клинической больние по месту159жительства выполнена трансректальная биопсия предстательной железыпод УЗ-контролем. При гистологическом исследовании биоптатов (№18865)данных за рак предстательной железы не получено. С целью избавлениябольного от опухоли правой почки, в той же больнице предложенанефрэктомия справа, от которой пациент отказался. Госпитализирован вплановом для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин,удовлетворительного наполнения, АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.Мочеиспусканиеумереннозатрудненное, учащенное.
Моча визуально не изменена. Per rectum:предстательная железа с четким ровным контуром, увеличена в размерах,туго-эластической консистенции. Срединная бороздка сглажена. Участкипатологической плотности не пальпируются. Слизистая прямой кишки надпредстательной железой смещаема.Анализы крови: ПСА общий – 15,1 нг/мл, остальные показатели впределах нормы. В анализах мочи лейкоциты до 12 в п/зр., эритроциты до10 в п/зр.При УЗИ: правая почка с четким, неровным контуром, размерами135х66 мм. Паренхима толщиной до 17 мм. В проекции лоханки и всех группчашечек определяется гиперэхогенное включение максимальным размером до67 мм с акустической тенью. В верхнем сегменте по медиальной поверхностивизуализируется объемное образование с четким, ровным контуромразмерами 32х35 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
