Диссертация (1139504), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Принимая во вниманиевышеизложенное, а также повторяющиеся эпизоды макрогематурии,первым этапом решено выполнить нефрэктомию справа. С цельювосстановления оттока мочи из левой почки и предупреждения осложнений вусловиях наличия камней единственно остающейся левой почки, верхниемочевые пути слева предварительно накануне операции дренированыкатетером-стентом.24.06.2014г.выполненалапароскопическаянефрэктомия справа.Опухольнаразрезерасполагаетсяпрактическиполностьюинтраренально в синусе, светло-коричневого цвета мягкой консистенции(рис. 19).Рис. 19.
Пациентка С., 58 лет. И/б №30332. Макропрепарат. А – почка сфасцией и паранефральной клетчаткой. Б – почка и опухоль на разрезе.Гистологическоезаключение:хромофобнаяпочечно-клеточнаякарцинома низкой степени злокачественности без признаков инвазии впочечную капсулу.116Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 3 неделипациентке выполнена ЧНЛТ слева. Из доступа через заднюю нижнюючашечку удалось удалить все фрагменты обоих камней. Во время операцииэндоскопически осмотрена зона ЛМС – выявлен буллезный отек, признаковрестеноза не обнаружено.Послеоперационный период также протекал без осложнений.Таким образом, при определении тактики лечения по поводуконкрементов противоположной почки, одним из ведущих являетсявременной фактор, не позволяющий оттягивать сроки удаления опухоли, чтообусловлено либо клиническими проявлениями, либо стадией опухолевогопроцесса.
В приведенном клиническом примере наличие макрогематурии,обусловленной опухолью почки, риск возникновения тампонады мочевогопузыря и прогрессирования анемии, не позволили в первую очередь провестиоперативное лечение по поводу конкрементов противоположной почки.Необходимо также отметить, что у пациентов без клиническогопроявления опухоли, но с высоким риском прогрессирования опухолевогопроцесса, при выборе метода лечения по поводу камней до оперативноговмешательствапоповодуопухолиудалениеконкрементовдолжнопроизводиться в кратчайшие сроки, так как проведение длительных лечебныхмероприятий оттягивает операцию по поводу рака. Это обстоятельствонакладывает отпечаток на действия врача, так как в некоторых случаях кромеклиническойэффективностивоглавуугла ставитсянеобходимостьскорейшего обеспечения адекватного пассажа мочи.
У 3 больных (17,6%) мыпервым этапом выполнили нефрэктомию с последующей ЧНЛТ по поводукамня противоположной почки. В 2-х случаях из них верхние мочевые путипредварительно дренированы катетером-стентом для создания безопасныхусловий во время операции и в послеоперационном периоде, у 1 больногокамень располагался в шейке чашечки, вызывая дилатацию последней, рискмиграции был минимальным, в связи с чем от предварительного дренированиярешено воздержаться.117Еще у 1 больного выполнена открытая резекция почки с последующейЧНЛТ, у 2 больных – лапароскопическая резекция почки с последующейДУВЛ.
РИРХ с последующей открытой резекцией контралатеральной почкивыполнена у 1 больного.Тактика лечения пациентов опухолью почки в сочетании с камнемпротивоположной почки приведена в таблице 19.Таблица 19. Тактика лечения больных ОП в сочетании с камнемпротивоположной (n=17).1 этап2 этапКоличествобольныхДУВЛОткрытая НЭ1ДУВЛЛС НЭ1ДУВЛЛС РП2ЧНЛТОткрытая РП2ЧНЛТЛС РП3РИРХОткрытая РП1Открытая НЭЧНЛТ1ЛС НЭЧНЛТ2Открытая РПЧНЛТ1ЛС РПДУВЛ2Открытая РПСтентирование + литолиз1Всего17Как видно из таблицы, в лечении 17 больных ОП в сочетании с камнемпротивоположной почки использовано 11 различных комбинаций методовлечения, что свидетельствует о необходимости определения тактики лечениякаждого больного индивидуально с учетом всех возможных факторов.1184.1.2 КАМЕНЬ ПОЧКИ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮИПСИЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОЧКИЗа период с 2006 по 2015 годы мы наблюдали 14 пациентов (8 мужчин и6 женщин) опухолью почки в сочетании с камнем почки на той же стороне, укоторых на момент обращения имелись показания к оперативному лечениюкак по поводу опухоли, так и по поводу камня почки.
У 12 (85,7%) больныходностороннее сочетание патологий отмечалось слева и лишь у 2 (13,3%) –справа.У половины (50,0%) больных операция по поводу опухоли и камняпочки выполнена одномоментно, у 3 (21,4%) больных первоначальнооперативное лечение проведено по поводу конкрементов, у 4 (28,6%) больных– по поводу опухоли почки.
У 4 больных предварительно перед оперативнымвмешательством выполнено дренирование верхних МВМ катетером-стентом.Методы оперативного лечения по поводу камня почки приведены в таблице20.Таблица 20. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду камня почки.Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхЧНЛТ17,1ДУВЛ535,7РИРХ17,1Стентирование + литолиз17,1Удаление камня во время ЛС операции214,3Удаление камня во время открытой428,714100операцииВсего119У 12 (85,7%) больных выполнена органосохраняющая операция поповоду опухоли почки, у остальных 2 (14,3%) – нефрэктомия. Вид доступа ихарактер оперативного лечения больных по поводу опухоли почкипредставлен в таблице 21.Таблица 21.
Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду ОП.Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхНефрэктомияРезекция почкиОткрытая214,3Лапароскопическая00Открытая535,7Лапароскопическая750,0Таким образом, у подавляющего большинства (85,7%) больных содностороннимсочетаниемкамняиопухолипочкивыполненаорганосохраняющая операция – резекция почки.Возраст пациентов с опухолью почки и камнем почки на той же сторонесоставил 54,3±3,2 лет.По мнению многих авторов при сочетании опухоли и камня почки илимочеточникана тойжестороне основныетрудностисвязанысосвоевременной и правильной дооперационной диагностикой [145].
Ранняядиагностика при таком сочетании представляет трудную задачу в связи с тем,чтохарактернаясимптоматикаопухолиможетбытьзавуалированаклиническими проявлениями уролитиаза и первые симптомы опухолевогопроцесса могут остаться незамеченными. В то же время на фоне опухолипочки МКБ, имеющая место у больных, часто отходит на второй план и можетостаться без должного внимания. Наибольшее количество диагностическихошибокпроисходитвсвязиснеправильнымилинедостаточноцеленаправленным сбором анамнеза, неверной интерпретацией клинических120проявленийзаболеванийинеполногообследованиябольного.Диагностическая ошибка в свою очередь приводит к неправильному выборухарактера и вида лечебных мероприятий. Особенно сложно провестидифференциальную диагностику при наличии такого симптома, какмакрогематурия или микрогематурия.
Одним из основных клиническихпроявлений опухоли почки является гематурия. В свою очередь у больныхнефролитиазом в связи с разрывом тонкостенных вен форникальныхсплетенийвследствиеповышенногобыстроговосстановлениявнутрилоханочногодавления,оттокаамочитакжепослевнезапнойвнутрипочечной венозной гипертензии, нередко возникает макрогематурия.Такая ситуация, особенно при наличии уже доказанного нефролитиаза илиОП, может привести к ошибочной недооценке ситуации и к прекращениюдальнейшего диагностического поиска, тем самым создав условия длявозникновения осложнений, связанных с МКБ или прогрессированиюопухолевого процесса.
Макрогематурия, обусловленная камнем почки, вданной ситуации может также привести к гипердиагностике стадииопухолевого процесса, что в последующем окажет существенное влияние навыбор метода лечения, в частности при определении противопоказаний корганосохраняющей операции. При анализе литературы нередко встречаютсянаблюдения случайного выявления ОП во время оперативного вмешательствапо поводу камня почки [5; 44; 66; 93; 116; 130; 185; 188].
Необходимоотметить, что подавляющее большинство таких сообщений встречается влитературе, опубликованной до 2000 года. После 2000 года такие наблюденияединичны [3]. По данным Ю.Г. Аляева за период с 1975 по 2005 гг. во времяоперативного вмешательства по поводу нефролитиаза или связанных с нимосложнений, у 6 (15,4%) больных выявлена ОП, и лишь у 2 из них имелосьподозрение на опухоль до операции [145]. По нашим данным за последующий10-летний период с 2006 по 2015 гг. ни у одного пациента, подвергнувшегосяоперативномувмешательствупоповодуМКБ,незафиксированадооперационная диагностическая ошибка, заключающаяся в выявлении121опухоли почки интраоперационно или в послеоперационном периоде.
Такиерезультаты стали возможными благодаря широкому внедрению в практику ипостоянному совершенствованию методов лучевой диагностики. В эпохуограниченной возможности широкого использования данных методов вовремя оперативного вмешательства по поводу нефролитиаза авторырекомендовали провести тщательную ревизию почки с целью возможноговыявления сопутствующей ОП. Однако, в последнее время количествооперативных вмешательств по поводу МКБ из открытого доступа стремится кнулю, уступив место малоинвазивным и высокотехнологичным методамлечения, и провести ревизию органа во время таких операций непредставляется возможным. В такой ситуации у пациентов с малейшимподозрением на ОП или у пациентов с макрогематурией мы считаемобязательным выполнение МСКТ с контрастированием.Макрогематурияможетзначительнозатруднитьиотсрочитьсвоевременное выявление опухоли почки, особенно при отсутствии указанийна отхождение конкрементов в анамнезе.
По данным З.Г. Григоряна средибольных опухолью почки в сочетании с мочекислым нефролитиазоммакрогематурия отмечена в 74,3% наблюдений. В связи с этим, вследствие вомногом сходной клинической симптоматики, опухоль может быть нераспознана в течение длительного времени [159]. По результатам нашегоисследования мы не получили такой взаимосвязи, тем не менее считаемобязательным целенаправленный онкологический поиск при обследованиибольных нефролитиазом, особенно сопровождающимся макрогематурией.Определение тактики лечения у пациентов с ипсилатеральнымсочетанием опухоли и камня почки, по нашему мнению, является еще болеесложной задачей для клиницистов, по сравнению с сочетанием камня однойпочки и опухоли противоположной. Как мы обсуждали выше, принимая вовнимание, что освобождение мочевых путей от камня не избавляет больногоот МКБ и существует угроза нового камнеобразования с возникновениемразличных осложнений, проведение органосохраняющей операции при122технической возможности является крайне необходимым.
Это утверждение вполной мере справедливо и при одностороннем сочетании опухоли и камняпочки. О необходимости органосохраняющих операций по поводу опухолипочки у больных с конкрементами на той же стороне при наличии техническихвозможностей свидетельствуют как наши результаты, так и данные другихавторов [145; 172; 189].У больных этой группы возможны различные комбинации двухзаболеваний, о которых мы писали выше, являющиеся основополагающими вопределении тактики лечения.Одной из немногих публикаций, посвященных проблеме леченияопухоли и камня почки на одной стороне, является работа Baccala A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
