Диссертация (1139504), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Одной изпоследних является работа Д.Д. Хамитова (2014), в которой описывается, чтосреди 167 больных опухолью почки у 4,8% выявлен камень почки или95мочеточника с противоположной стороны [192]. Всем пациентам выполненаорганосохраняющая операция. Автор отмечает, что особое значениенеобходимо уделять оценке резервных возможностей противоположногооргана, так как критическая оценка противоположного органа с выявлениемего скрытой функциональной недостаточности определяет целесообразностьорганосохраняющегооперативногопособия.Возможностьпораженияпротивоположного органа спустя иногда довольно длительное время посленефрэктомии является веским показанием в пользу сохранения почки [192].Таким образом, у больных опухолью почки в сочетании с камнемпротивоположной почки одним из основных принципов хирургическоголечения является стремление к выполнению органосохраняющей операциипри технической возможности и нормальном функциональном состояниипочки, пораженной опухолью.У этих больных одним из основных является вопрос о сроках удалениякамня: до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли или жеодномоментно в течение одного наркоза.Приведем клиническое наблюдение.Пациентка З., 71 г.
И/б №60573.Диагноз: опухоль правой почки pТ1aN0M0G2. МКБ. Коралловидныйкамень (К4) левой почки. Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет 2 типа,ст. субкомпенсации. Гипертоническая болезнь 3 ст., 1 ст., риск 4.Клинические проявления заболевания: отсутствуют.Краткие данные анамнеза: страдает мочекаменной болезнью более 10лет.Несколькоразотмечалаатакиострогонеобструктивногопиелонефрита справа, разрешавшиеся на фоне консервативной терапии. В2004 году выполнена пиелолитотомия справа из забрюшинного доступа поповоду конкремента размером около 3 см.
В мае 2011 года при очередномпрофилактическом обследовании выявлены конкременты левой почкиразмером 2-3 мм. Рекомендовано динамическое наблюдение, котороепроигнорировано пациенткой. В мае 2013 года при обследовании по поводу96гипертонического криза по данным УЗИ выявлен коралловидный камень левойпочки, образование правой почки. Госпитализирована для дообследования илечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин,удовлетворительного наполнения, АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови: глюкоза – 7,5 ммоль/л, остальные показатели впределах нормы. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все п/зр.,эритроциты до 10 в п/зр. В посеве мочи рост E.coli 105 КОЕ/мл.При УЗИ: левая почка с четким ровным контуром, размеры уменьшеныдо 90х40 мм, паренхима умеренно повышенной эхогенности, однородная,толщиной от 6 до 12 мм.
В проекции лоханки и всех групп чашечеквизуализируется гиперэхогенное включение максимальным размером до 55 ммс акустической тенью. Подвижность почки в пределах нормы. Правая почкас четким ровным контуром, размерами 115х55 мм, паренхима толщиной 20мм. В нижнем сегменте визуализируется изоэхогенное образование округлойформы с четким ровным контуром размерами 45х35 мм. При ЦДКопределяется усиленный кровоток внутри образования и по его периферии.Образование прилежит к почечному синусу.
Подвижность почки сохранена.Мочевой пузырь без патологических изменений (рис. 9).97Рис. 9. Пациентка З., 71 г. И/б №60573. УЗИ. А – уменьшенная в размерахлевая почка. Коралловидный камень левой почки (красная стрелка). Б –объемное образование нижнего сегмента правой почки.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием внижнем сегменте правой почки по передней поверхности определяетсяокруглое мягкотканное образование размерами 45х37 мм неоднороднойструктуры с участками интенсивного накопления контрастного препаратав артериальную фазу. Образование распространяется на всю толщупаренхимы почки, не проникая в синус.
ЧЛС не расширена. Паренхима левойпочкиоднородная,толщиной6-12мм.Влоханкелевойпочки,распространяясь во все группы чашечек, определяется коралловидныйконкремент примерными размерами 39х48х60 мм плотностью 1260 ед. Нu.Кроме того в нижней чашечке определяется отдельный конкрементразмерами 11х7 мм. Некоторые чашечки расширены до 12 мм. Выделениеконтрастного препарата левой почкой замедленное. В отсроченную фазуконтрастированияЧЛСзаполняетсямочеточник не контрастируется (рис. 10).98контрастнымпрепаратом,Рис. 10.
Пациентка З., 71 г. И/б №60573. МСКТ с контратсированием. А –опухоль правой почки (красная стрелка). Б – асимметричное накоплениеконтрастного препарата паренхимой почек, коралловидный камень левойпочки (желтая стрелка).С целью уточнения ангиоархитектоникии, а также взаимоотношенияструктур правой почки с опухолью, на основании данных МСКТ сконтрастированиемвыполненокомпьютерноепатологического процесса (рис. 11).993DмоделированиеРис. 11. Пациентка З., 71 г. И/б №60573. Компьютерное моделирование. А– опухоль нижнего сегмента правой почки и коралловидный камень левойпочки.
Б – определяется девиация аорты влево. В – при «виртуальнойрезекции» правой почки на дне резекции определяются нижнесегментарныепочечные артерии и нижняя группа чашечек. Г – короткая почечная вена:расстояние между нижней полой веной и медиальным краем правой почкиоколо 1 см (указано стрелками).Придинамическойнефросцинтиграфии:слевавыделительнаяфункция резко снижена, перфузия – 22%, справа выделительная функциясохранена, перфузия – 78%.Таким образом, пациентке было показано оперативное лечение поповоду опухоли правой почки и камня левой почки.
Учитывая наличие камня влевой почке, значительное его структурно-функциональное нарушение,наличие у больной сопутствующего сахарного диабета и гипертоническойболезни,являющиесяфоновымизаболеваниями100дляразвитияипрогрессирования ХБП, показана органосохраняющая операция по поводуопухоли правой почки, которая играет существенную роль в азотистомобмене.Размерыилокализацияопухолитаковы,чтодальнейшеепрогрессирование опухолевого процесса могло сделать невозможной такнеобходимую органосохраняющую операцию. Кроме того, выраженноеснижение накопительно-выделительной функции левой почки по даннымдинамической нефросцинтиграфии, а также отсутствие клиническойсимптоматики позволяло первым этапом выполнить операцию по поводуопухоли правой почки. Вторым этапом запланирована перкутаннаянефролитотрипсия.Учитываяпроникновениевеесинусбольшиепочки,размерыналичиеопухоли,2-хглубокоеконцевыхветокнижнесегментарных почечных артерий на дне резекции по даннымкомпьютерного 3D моделирования, возможное вскрытие нижних чашечек,прилежащих к опухоли, короткую (до 1 см) почечную вену, а такжепредполагаемый рубцово-склеротический процесс на фоне перенесенных ранееатак острого пиелонефрита и открытой пиелолитотомии, от резекциипочки из лапароскопического доступа решено воздержаться.20.12.2013 г.
выполнена операция из тораколапаротомического доступапо поводу опухоли правой почки. Как и предполагалось, интраоперационноопределялся крайне выраженный рубцово-склеротический процесс в брюшнойполости и в забрюшинной клетчатке, а также в зоне сосудистой ножки,отсутствовалачеткаядифференциацияслоев.Выявленоинтимноеприлежание опухоли почки к нисходящему отделу 12-перстной кишки и кпередней поверхности почечной вены.
При мобилизации 12-перстной кишкиповреждена почечная вена. На область повреждения наложен сосудистыйзажим. При мобилизации почки отмечалась выраженная кровоточивостьизмененных тканей. С большими техническими сложностями выполненамобилизация почки за исключением зоны опухоли. Выполнена плоскостнаярезекция почки в пределах здоровых тканей. При этом вскрыта нижняягруппа чашечек, которая в последующем ушита. Поврежденная почечная вена101также ушита. При этом отмечалось «хрупкость» стенки почечной вены,прорезываниешвов.Послеснятиясосудистогозажимаотмеченопродолжающееся кровотечение.
Попытки дальнейшего ушивания почечнойвены с участием сосудистых хирургов сопровождались значительнымитехническими сложностями в связи с плохой визуализацией в условияхпродолжающегося кровотечения и очень короткой почечной вены. Приревизии выявлен линейный разрыв почечной вены по задней поверхностидлиной до 10 мм, распространяющийся на заднюю поверхность нижней полойвены. Учитывая продолжающееся массивное кровотечение, угрожающеежизни больной, выполнена нефрэктомия справа (рис.
12). Дефект нижнейполой вены ушит, кровотечение остановлено.Рис. 12. Пациентка З., 71 г. И/б №60573. А – ушивание зоны резекции правойпочки. Б – макропрепарат: резецированная часть правой почки с опухолью.В – макропрепарат: удаленная правая почка после резекции.Гистологическоезаключение:умеренно-дифференцированныйсветлоклеточный почечно-клеточный рак.В послеоперационном периоде отмечено нарастание показателеймочевины до 88,4 ммоль/л, креатинина до 1,53 мг/дл. Учитывая нарастаниеуровня азотистых шлаков в крови, снижение темпов диуреза с развитиемгиперволемии и гипергидратации, а также безуспешность проводимойконсервативной терапии и развития острой почечной недостаточности,пациентка переведена в отделение интенсивной терапии клиники нефрологиидля дальнейшего лечения и подготовки к диализной терапии.
Учитывая102вышеуказанное,атакжеотсутствиеклиническойкартины,отоперативного лечения по поводу коралловидного камня левой почки решеновоздержаться.Данное клиническое наблюдение демонстрирует потенциальнуюопасность нефрэктомии при планировании органосохраняющей операции, накоторую следует обращать особое внимание при определении хирургическойтактики лечения больных опухолью почки и камнем противоположной почки.Выраженный рубцово-склеротический процесс на фоне атак пиелонефрита иперенесенного ранее хирургического вмешательства из открытого доступа,короткая почечная вена и выраженные изменения ее стенки привели к травмевен и развитию массивного кровотечения, угрожающего жизни пациентки,которое не позволило сохранить уже резецированную почку, несмотря на всеусилия хирургов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
