Диссертация (1139504), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Развитие в послеоперационном периоде острой почечнойнедостаточности и перевод больной на программный гемодиализ, а такжеотсутствие клинической картины заставили отказаться от запланированногоранее второго этапа операции – перкутанной нефролитотрипсии слева.Возможно, освободив в первую очередь верхние мочевые пути слева откоралловидного камня и восстановив отток мочи из левой почки, не пришлосьбыприбегнутькпрограммномугемодиализупослевынужденнойнефрэктомии справа. Необходимо отметить, что это единственный случайсреди всей группы больных с сочетанием ОП и МКБ, когда вместозапланированной резекции почки пришлось прибегнуть к нефрэктомии.Данный клинический случай не учитывается в статистической оценке общейгруппы пациентов в связи с отсутствием вмешательства по поводу камняпротивоположной почки, однако он приведен в нашей работе в качественаглядного примера потенциальных осложнений у этой категории больных,особенно у пациентов, которым показана повторная операция послепроведенного ранее хирургического вмешательства из открытого доступаи/или неоднократных атак острого пиелонефрита.103Как отмечалось выше, мы считаем обоснованным проведениеоперативного лечения в первую очередь по поводу конкремента почки,особенно при наличии клинических проявлений камня или при обструкцииверхних МВП.
Приведем клиническое наблюдение.Пациентка М., 65 лет, и/б 49232.Диагноз: рак левой почки pT1aN0M0G1. МКБ. Камни правой почки.Кисты правой почки Bosniak I.Жалобы: периодически возникающая ноющая боль в поясничнойобласти справа.Краткие данные анамнеза: страдает мочекаменной болезнью с 2000года, когда отметила эпизод появления примеси крови в моче. Приобследовании по месту жительства выявлен камень правой почки размеромдо 10 мм, по поводу чего проведены четыре сеанса ДЛТ. В послеоперационномпериоде отхождения фрагментов камней не наблюдались. Учитываяотсутствие клинических проявлений, локализацию камня в нижней чашечке,отсутствие дилатации ЧЛС, от дальнешйего лечения решено воздержаться.С сентября 2013 года стала отмечать вышеуказанные жалобы.
Приобследовании выявлены камни правой почки и опухоль левой почки.Госпитализирована для оперативного лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин,удовлетворительного наполнения. АД – 125/65 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови в пределах нормы. В анализах мочи лейкоциты – 5-7 вп/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр.При УЗИ нижняя группа чашечек правой почки расширена до 14 мм. Впроекции нижних чашечек визуализируются гиперэхогенные включения общимразмером до 25 мм с четкой акустической тенью. Также в нижнем сегментеопределяется анэхогенное образование размером до 22 мм. В среднем104сегменте левой почки визуализируется изоэхогенное образование с четкимровнымконтуромразмерами28х30мм,на2/3располагающеесяэкстраренально. Мочевой пузырь без патологических изменений.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости на уровнеL2 справа определяются множественные тени, подозрительные наконкременты, общими размерами 15х25 мм (рис.
13).Рис. 13. Пациентка М., 65 лет, и/б49232.Обзорныйснимок.Множествнныетени,подозрительные на конкремент(желтая стрелка).При МСКТ органов брюшной полости с контрастированиемотмечается расширение нижних чашечек справа. В них визуализируютсямножественные конкременты неправильной формы общими размерами14х9х24 мм, плотностью до 848 ед. Нu. В среднем сегменте левой почки попередней поверхности определяется объемное образование неправильнойформынеоднороднойнакапливающееструктурыконтрастныйразмерамипрепарат.В17х23х27мм,правойпочкеактивнотакжеопределяются кисты размерами от 5 мм до 23 мм. Других патологическихизменений не обнаружено (рис. 14).105Рис.
14. Пациентка М., 65 лет, и/б 49232. МСКТ с контрастированием.А –В – камни правой почки и опухоль левой почки (указаны стрелками).Придинамическойсцинтиграфиипочекнакопительно-выделительная функция почек сохранена.Таким образом, у больной с камнями правой почки при обследованиислучайновыявлено объемное образование левой почки. Клиническиепроявления, обусловленные опухолью почки, отсутствовали, локализация иразмеры опухоли создавали хорошие технические перспективы для проведенияорганосохраняющего лечения.
В то же время, камни правой почки нарушалиотток мочи из нижней чашечки, вызывали боль в поясничной области справаи создавали угрозу развития острого обструктивного пиелонефрита.Учитывая вышеизложенное, первым этапом решено освободить верхниемочевые пути справа от конкрементов и восстановить адекватный оттокмочи из нижних чашечек, а вторым этапом выполнить органосохраняющуюоперацию слева по поводу опухоли почки.
Принимая во внимание локализациюкамней в нижних чашечках, их множественный характер и строение ЧЛС,наиболееэффективнымиминимальноинвазивнымпредставляласьперкутанная нефролитотрипсия, литоэкстракция справа, что и выполненапервым этапом. Удалены все фрагменты конкремента. При контрольномобследовании по данным УЗИ конкременты не визуализировались, верхниемочевые пути справа не расширены. Через 3 недели вторым этапомвыполнена лапароскопическая резекция левой почки.106Гистологическоезаключение:высокодифференцированныйсветлоклеточный почечно-клеточный рак.При контрольном обследовании через 1 и 2 года после операции поданным МСКТ с контрастированием мочевые пути с обеих сторон нерасширены, конкременты не визуализируются, рецидива опухоли нет.
Запациенткой продолжается динамическое наблюдение.Таким образом, в данном клиническом наблюдении пациентку поэтапноудалось избавить как от камня правой почки, так и от опухоли левой почки сприменением минимально инвазивных методов лечения. Такая тактикалечения (ЧНЛТ по поводу камня почки с последующей резекциейпротивоположной почки по поводу опухоли) нами использована у 5 больных(29,4%). В 3 случаях из них второй этап операции выполнен излапароскопическогодоступа.Выборподобнойтактикилечениясосвобождением первым этапом мочевых путей от конкрементов во всехслучаях обосновывался наличием клинических проявлений, обусловленныхкамнем почки, и, наоборот, отсутствием клинических проявлений опухоликонтралатеральной почки стадии T1.В случае технической невозможности резекции почки у больных споказаниями к органосохраняющей операции может быть выполненаэнуклеация опухолевого узла, которая, по мнению многих авторов являетсябезопасным и эффективным методом лечения не только пациентов ОП T1a, нои больных ОП T1b.
У таких пациентов энуклеация опухолевого узлаобеспечиваетдолгосрочнуюраково-специфическуювыживаемость,аналогичную радикальной нефрэктомии и не связан с большим рискомместного рецидива, чем резекция почки у больных ПКР менее 4 см внаибольшем измерении [12; 87].Однако у некоторых больных локализация и размеры опухоли почкитаковы, что выполнение даже энуклеации опухолевого узла не представляетсятехнически возможным.
В таких ситуациях приходится прибегнуть кнефрэктомии.107Приведем клиническое наблюдение.Пациент М., 71 г. И/б №31772.Диагноз: рак правой почки pT1bN0M0G1. МКБ. Камни левой почки.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаяболь в поясничной области слева.Краткие данные анамнеза: за месяц до госпитализации пациентотметил острую боль в поясничной области слева. Боль купирована на фонеприема спазмолитических препаратов. В последующем боль неоднократноповторялась. При обследовании в поликлинике по месту жительства поданным УЗИ обнаружен конкремент левой почки и объемное образованиеправой почки. Госпитализирован для дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс – 72 уд/мин,удовлетворительного наполнения.
АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови без патологических изменений. В анализах мочилейкоциты до 8 в п/зр., остальные показатели в пределах нормы.ПриУЗИвпроекциилоханкилевойпочкивизуализируетсягиперэхогенное включение максимальным размером до 10 мм с акустическойтенью. По передней поверхности правой почки в среднем и верхнем сегментахвизуализируется объемное гипоэхогенное образование с нечетким ровнымконтуромразмерами52х50мм,расположенноепреимущественноинтраренально. Определяется умеренная дилатация верхних и нижних группчашечек. При ЦДК регистрируется усиленный кровоток в сосудах, питающихобразование.
Правая почечная вена без признаков опухолевого тромбоза.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости на уровнепоперечного отростка L2 и межпозвонкового диска L2-L3 слева определяетсятень, подозрительная на конкремент, размерами 10х8 мм.108При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием,выполненном на следующий день после УЗИ, в нижней чашечке левой почкивыявлен конкремент размерами 10х8 мм плотностью 1130 ед. Нu. В среднемсегменте правой почки определяется образование размерами 52x54 мм сбугристымнечёткимконтрастированииконтуромобразованиенеоднороднойумеренноструктуры.неравномерноПринакапливаетконтрастный препарат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
