Диссертация (1139504), страница 19
Текст из файла (страница 19)
сколлегами, проанализировавшие результаты лечения 548 пациентов, которымза период с 1999 по 2005 гг. выполнена лапароскопическая резекция почки. У15 (2,7%) больных из них на стороне поражения определялся конкремент.Девяти больным в связи с небольшими размерами конкрементов иотсутствием обструкции верхних МВП было предложено динамическоенаблюдение. Остальным 6 (1,1%) пациентам потребовалось хирургическоелечение по поводу камня почки. Одному больному первым этапом выполненаЧНЛТ, а через 4 недели вторым этапом проведена лапароскопическая резекцияпочки.
Двум больным выполнена пиелолитоэкстракция с пластикой ЛМС поХайнсу–Андерсонупоповодусопутствующегогидронефрозасодномоментной лапароскопической резекцией почки. У одного больного вовремялапароскопическойрезекциипочкипредпринятапопыткапиелолитоэкстракции камня 15 мм с помощью гибкого цистоскопа,введенного через один из портов, однако визуализировать конкременттехнически не удалось. В послеоперационном периоде отмечено, что каменьмигрировал в нижнюю чашечку.
Учитывая отсутствие клинической картиныпри дальнейшем динамическом наблюдении, от удаления конкремента решеновоздержаться. Двум пациентам предварительно перед лапароскопическойрезекцией почки проведено дренирование верхних МВП мочеточниковым123катетером-стентом, а вторым этапом выполнено удаление конкрементов:одному через 6 недель проведен сеанс ДЛТ с полным отхождениемфрагментов, а второму больному через 4 месяца успешно выполнена ЧНЛТ. Взаключение авторы делают вывод, что одностороннее сочетание опухоли икамня почки встречается приблизительно у 3% пациентов, а определениетактики лечения у этих больных представляет определенные сложности.Принципиальным моментом авторы считают восстановление оттока мочи изпораженной опухолью почки, что является профилактикой формированиямочевого затека и присоединения инфекционно-воспалительного процесса.
Вслучае наличия у больного гидронефроза, рекомендуется одномоментноевыполнение пластики ЛМС. При наличии камня лоханки авторы считаютнеоправданным одномоментную лапароскопическую пиелолитоэкстракцию ирезекцию почки, если размеры конкремента небольшие и существует рискмиграции его в чашечки. В таких случаях рекомендуют дренирование верхнихМВП катетером-стентом с последующим оперативным вмешательством поповоду конкремента почки [7].При ретроспективном анализе нами обнаружено, что не только приразличных сочетаниях, но и при практически одинаковых сочетаниях двухзаболеваний,былииспользованыразличныевариантылечения.Существование таких разных подходов еще раз подтверждает отсутствиечетких рекомендаций по лечению этой категории больных и хирургическаятактика определялась в каждом клиническом случае индивидуально взависимости от многих факторов, в том числе от технических возможностейпроведения той или иной операции и предпочтений хирурга.Рассмотрим тактику лечения пациентов с опухолью почки, по поводукоторого возможно выполнение ОСО, и наличием одиночного камня в лоханкетой же почки на примере следующих клинических наблюдений.Пациент С., 58 лет.
И/б 2920.Диагноз: рак левой почки pT1aN0M0G1. Мочекаменная болезнь. Камень(мигрирующий) левой почки.124Клинические проявления заболевания: периодически возникающаяострая боль в поясничной области слева, частые позывы к мочеиспусканию,периодическая примесь крови в моче без сгустков.Краткие данные анамнеза: страдает мочекаменной болезнью с 2006года,когдавпервыенафонепочечнойколикисправаотметилсамостоятельное отхождение конкремента желто-коричневого цветаразмером до 6 мм.
В последующем динамическое наблюдение не проводилось.С марта 2013 года отмечал периодически повышение АД до 160/100 мм ртст. Тогда же стал отмечать периодически возникающую кратковременнуюболь в поясничной области слева. В ноябре 2013 года после физическойнагрузки отметил почечную колику слева, макрогематурию без сгустков,купировавшиеся самостоятельно после отхождения камня размером до 5 ммжелто-коричневого цвета. В декабре 2013 года вновь повторилась почечнаяколика слева.
Выполнена МСКТ с контрастированием (рис. 20) икомпьютерное 3D моделирование патологического процесса (рис. 21), прикоторых выявлен камень в передней верхней чашечке размерами 12х8х8 мм,плотностью 1650 ед. Hu. Также обнаружена опухоль почки на границенижнего и среднего сегментов по передне-латеральной поверхностиразмерами 26х25 мм, на ½ расположенная экстраренально.Рис. 20.
Пациент С., 58 лет. И/б 2920. МСКТ с контрастированием. А –камень верхней чашечки левой почки. Б – опухоль на границе среднего инижнего сегментов левой почки. В – опухоль левой почки располагается попередне-латеральной поверхности.125Рис. 21. Пациент С., 58 лет. И/б 2920. Компьютерное моделирование. А –опухоль по передне-латеральной поверхности левой почки на границенижнего и среднего сегментов.
Б- опухоль и камень левой почки. В – каменьна момент исследования локализуется в верхней передней чашечке, невызывает дилатацию ЧЛС.Пациенту запланировано оперативное лечение, однако за неделю дооперации у больного вновь повторилась почечная колика слева. При очередномобследовании по данным УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшнойполости выявлена миграция камня левой почки из верхней чашечки в лоханку,дилатация ЧЛС слева, опухоль левой почки (рис. 22). С целью купированияболевого синдрома, предотвращения развития острого обструктивногопиелонефрита, а также создания условий для лечения больного по поводуопухоли левой почки, 30.12.2013 г. верхние мочевые пути слева дренированыкатетером-стентом.126Рис. 22. Пациент С., 58 лет.
И/б 2920. Обзорный снимок. А – тень,подозрительная на конкремент в проекции поперечного отростка L3справа. Б – состояние после дренирования верхних мочевых путей справакатетером-стентом.В начале января 2014 года больной госпитализирован для оперативноголечения.При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс – 72 уд/мин,удовлетворительного наполнения. АД – 130/80 мм рт.
ст. на фонеантигипертензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный, почки непальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.Лабораторные показателикровиимочибезсущественныхотклонений от нормы.При УЗИ правая почки без патологических изменений. Левая почки счетким ровным контуром, нормальных размеров.
Толщина паренхимы до 22мм. В проекции верхней чашечки визуализируется гиперэхогенное включениеразмером до 12 мм с акустической тенью. ЧЛС расширена. В проекциилоханки слева определяется проксимальный завиток катетера-стента. На127границе нижнего и среднего сегментов левой почки по передне-медиальнойповерхности определяется объемное изоэхогенное образование округлойформы с четким ровным контуром размерами 23х22 мм. Мочевой пузырь ипредстательная железа без патологических изменений (рис. 23).Рис. 23. Пациент С., 58 лет.
И/б 2920. УЗИ. А – камень верхней чашечкилевой почки. Б – объемное образование левой почки.Пациенту выполнено компьютерное моделирование патологическогопроцесса, при котором отмечено, что опухоль не прорастает в ЧЛС (рис. 24).Рис. 24. Пациент С., 58 лет. И/б 2920.Компьютерное моделирование. Вид сзади. Режимпрозрачности.
Опухоль не прорастает ЧЛС.128С целью избавления больного от камня левой почки и создания условийдля удаления катера-стента, показано оперативное лечение. В то же время,с целью избавления больного от опухоли почки и предотвращенияпрогрессирования опухолевого процесса также показана операция. Данныевиртуальногопланированияпозволяютнадеятьсянавозможностьвыполнения органосохраняющей операции – лапароскопической резекциипочки. Попытки открытой или лапароскопической резекции левой почки содновременным вскрытием чашечки и каликолитокстракцией техническипредставляются крайне сложным и нецелесообразным ввиду локализациикамня и опухоли в разных анатомических областях почки.Наличие катетера-стента в верхних мочевых путях создавалобезопасные условия для проведения первым этапом операции по поводуопухоли почки.
21.01.2014 г. выполнена лапароскопическая резекция левойпочки. Во время операции вскрыта средняя чашечка, которая отдельноушита. Время тепловой ишемии составило 12 мин. Послеоперационныйпериод протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки после операции.Пациент выписан на амбулаторный этап лечения.Макропрепарат – опухоль желто-коричневого цвета, окружена хорошовыраженной псевдокапсулой, резекция в пределах здоровых тканей (рис. 25).129Рис.
25. Пациент С., 58 лет. И/б 2920. Макропрепарат. А – резецированнаяопухоль почки. Б – опухоль почки на разрезе.Гистологическоевысокодифференцированныйзаключениепочечно-клеточный№рак,329/2093-99(7):светлоклеточныйвариант. Признаков инвазии опухоли в почечную капсулу нет.Через 1,5 месяца больной вновь госпитализирован для лечения камнялевой почки. Учитывая небольшие размеры конкремента (12 мм),локализацию его в верхней чашечке с широкой шейкой, а также перенесеннуюранее резекцию почки в зоне предполагаемой пункции в случае выполнениячрескожной операции, что чревато возможным кровотечением, приняторешение провести сеанс ДУВЛ. 12.03.2014 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
