Диссертация (1139504), страница 22
Текст из файла (страница 22)
39).Гемостаз во время резекции почки осуществлялось наложением сосудистогозажима на основной ствол почечной артерии. У пациентки также имеласьдобавочная верхнесегментарная почечная артерия, которая во времярезекции не пережималась. Несмотря на расширение объема оперативноговмешательства, время тепловой ишемии почки составило всего 15 мин., авремя всей операции – 85 мин. Объем кровопотери – менее 50 мл.Макропрепарат представлен на рис. 40.145Рис. 39. Пациентка Б., 59 лет. И/б №49892. Этапы операции. А – выделенаопухоль нижнего сегмента левой почки по задней поверхности. Б – вскрытанижняя чашечка, визуализирован конкремент. В – конкремент захвачендиссектором, удален.
Г – визуализирован и удален 2-й конкремент. Д –каликоскопия – конкременты не визуализируются. Е - на рану почкиуложена гемостатическая губка.Рис. 40. Пациентка Б., 59 лет. И/б №49892. Макропрепарат. А – опухоль икамень левой почки. Б – опухоль на разрезе – резекция в пределах здоровыхтканей.Гистологическоезаключение:высокодифференцированныйсветлоклеточный почечноклеточный рак без инвазии в капсулу почки.Послеоперационный период протекал без осложнений.
Страховойдренаж удален на следующий день после операции. При контрольном УЗИ146гиперэхогенных включений в проекции синуса левой почки, дилатации ЧЛСслева нет, патологических образований вокруг левой почки не определяется.Тщательноепредварительноепланированиеоперациипозволилоодномоментно и минимально инвазивно удалить опухоль и камни почки упациентки с сохранением почки.
З.Г. Григорян (2005) описывает шестьодномоментных органосохраняющих операций у пациентов с локализациейопухоли и камня чашечки в одной анатомической зоне, однако во всехприведенных случаях выполнялась открытая плоскостная резекция почки снаходящимся в чашечке камнем. Описания ретроперитонеоскопической илилапароскопической резекции почки с каликолитоэкстракцией в мировой иотечественной литературе нами не обнаружены.
У больных с опухолью почкии камнем чашечки, прилегающей к опухоли, во время лапароскопической илиретроперитонеоскопической резекции почки возможно вскрытие этойчашечки для выполнения каликолитоэкстракции с последующим ееушиванием отдельным рядом швов.
При выполнении операции опытнымхирургом использование данной методики лишь незначительно удлиняетвремя тепловой ишемии почки и общее время операции. При локализациикамня и опухоли почки в разных анатомических зонах использование такойметодики технически невозможно. Одним из возможных вариантов лечениятаких больных является пиелолитотомия и литоэкстракция (в том числе и сиспользованием гибкого эндоскопа, проведенного через лапароскопическийпорт) с одномоментной резекцией почки. Такой подход позволит избавитьбольного наряду с опухолью и от камня почки, тем самым предупреждаявозможные осложнения, связанные с миграцией камня в послеоперационномпериоде, а также избавляет от необходимости повторного хирургическоговмешательства.Выполнение резекции почки у пациентов с полностью интраренальнымрасположением опухоли и отсутствием ее внешних ориентиров на почкеявляется одной из наиболее технически сложных видов операций.
У такихбольных интраоперационное наведение и определение внешних границ147опухоли осуществляют с помощью УЗИ. При отсутствии возможностипроведениялапароскопическогоУЗИрезекцияпочкиэндовидеохирургическим способом, зачастую, технически невозможна. Утаких пациентов предпочтительным является открытая операция.Рассмотрим следующий клинический случай. Хочется отметить, что вприводимом ниже клиническом наблюдении камни, локализующиеся вчашечках почки, вероятнее всего не связаны с МКБ, а являются вторичными,образовавшимися на фоне нарушенного оттока мочи из ЧЛС в связи сгидронефрозом.
Тем не менее, мы считаем возможным рассматриватьподобные ситуации в контексте изучаемой проблемы, так как клиническиепроявления и возможные осложнения у этих пациентов схожи с больными ссочетанием МКБ и опухоли почки, а определение тактики лечения у этойкатегории пациентов также представляет существенные трудности.Пациент О., 46 лет.
И/б 57375.Диагноз: рак правой почки. Стеноз лоханочно-мочеточниковогосегмента, гидронефроз справа. Камни (вторичные) правой почки.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаятупая боль в поясничной области справа.Краткие данные анамнеза: с августа 2013 г. пациент стал отмечатьвышеуказанные жалобы.
При обследовании по месту жительства по даннымМСКТ и МРТ диагностировано образование правой почки, стеноз ЛМС,гидронефроз справа, камни правой почки. Госпитализирован для обследованияи лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс – 76 уд/мин,удовлетворительного наполнения. АД – 120/60 мм рт. ст.
Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Лабораторные показатели крови и мочи без патологическихизменений.148При УЗИ левая почка без патологических изменений. Правая почка счетким ровным контуром, нормальных размеров. Толщина паренхимы до 20мм. ЧЛС расширена: чашечки до 15 мм, лоханка до 30 мм. В проекции нижнейи верхней групп чашечек визуализируются гиперэхогенные включенияразмерами 5 мм и 7 мм соответственно. В проекции верхнего сегментаправойпочкивизуализируетсяобъемноегипоэхогенноеоднородноеобразование округлой формы размерами 17х15 мм, расположенное полностьюинтраренально.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием вверхнем сегменте правой почки в паренхиматозную фазу визуализируетсяслабогиподенсное (48 ед. Нu) образование округлой формы размером 15 мм. Внативную фазу плотность почки в этом месте 42 ед.
Нu и образование недифференцируется. В позднюю отстроченную фазу ткань почки в этомместе становится однородной (осложненная киста? образование?). Вверхней и нижней чашечках правой почки визуализируются 2 конкрементаразмерами 7х5 мм плотностью 1145 ед. Нu и 5х4 мм плотностью 1025 ед.
Нuсоответственно. Отмечается расширение лоханки правой почки до 30 мм,чашечек до 15 мм. Мочеточники визуализируются на всем протяженииисследования. Отмечается S образный изгиб лоханочно-мочеточниковогосегмента правой почки и резкое его сужение (до 1,3 мм) на протяжении 5 мм,далее диаметр мочеточника обычный (4 мм). В месте сужения контурымочеточника неровные, «подрытые» за счет наличия вокруг мягкотканогокомпонента размером 4,5х4,2 мм (опухоль? фиброз?). К зоне сужения ЛМСтакже прилежит задняя нижнесегментарная ветвь почечной артерии (рис.41).149Рис. 41.
Пациент О., 46 лет. И/б 57375. МСКТ с контрастированием. А –камни верхней и нижней чашечек. Б – стеноз ЛМС правой почки. В – в зонесужения ЛМС правой почки определяется ткань (опухоль? фибрознаяткань?).При МР-томографии почек с контрастным усилением в верхнемсегменте правой почки определяется объемное образование максимальнымразмером до 16 мм, накапливающее контрастный препарат (вероятнее всего,онкоцитома?) (рис. 42).Рис. 42. Пациент О., 46 лет. И/б 57375. МРТ. А-Б – образование верхнегосегмента правой почки.На основании результатов МСКТ с контрастированием выполненокомпьютерное моделирование патологического процесса (рис.
43).150Рис. 43. Пациент О., 46 лет. И/б 57375. Компьютерное моделирование. А –опухоль верхнего сегмента правой почки, расположенное полностьюинтраренально. Б – соотношение опухоли и камней почки. В – вид спереди.Уровазальный конфликт – мочеточник перекрещивается с заднейнижнесегментарной ветвью почечной артерии. Г – вид снизу.Придинамическойсцинтиграфиипочекнакопительно-выделительная функция почек сохранена, умеренно выраженные нарушенияуродинамики лоханки правой почки.С целью избавления больного от опухоли почки и предотвращенияпрогрессирования онкологического процесса показано оперативное лечение.Крометого,принимаявовниманиеналичиестенозалоханочно-мочеточникового сегмента справа, с целью восстановления оттока мочи ипредотвращения гибели почки показано оперативное лечение. Учитывая151функциональную сохранность правой почки, техническую возможностьвыполнения органосохраняющей операции, а также наличие камней правойпочки, выполнена открытая резекция лоханки и правого мочеточника,каликолитоэкстракция,антевазальнаяуретеропиелостомиясправа,резекция правой почки с опухолью.
Для визуализации интраренальных границопухоли почки интраоперационно использовали ультразвуковой сканер. Дляудаления камней из чашечек правой почки использовано эндоскопическоеоборудование (рис. 44).152Рис. 44. Пациент О., 46 лет. И/б 57375. Этапы операции. А – выделен ЛМС.Стрелкой указана зона стеноза. Б – выделен верхний сегмент почки.Опухоль не визуализируется. В – интраоперационно выполняется УЗИверхнего сегмента почки для определения границ опухоли. Г – с помощьюУЗИ выделена зона опухоли, спроектирована на поверхности почки. Д –ретроградная пиелокаликоскопия через разрез лоханки нефроскопом. Е –ретрограднаяпиелокаликоскопиягибкимуретерореноскопом.Конкременты удалены полностью.153Операция завершена дренированием верхних мочевых путей справакатетером-стентом.
Макропрепарат представлен на рис. 45.Рис. 45. Пациент О., 46 лет. И/б 57375. Макропрепарат. А – резецированнаячасть почки с опухолью. Б – резецированная часть почки с опухолью наразрезе.Гистологическое заключение: опухоль почки – папиллярная почечноклеточная карцинома; ЛМС - участки фиброзной ткани.Послеоперационный период протекал без осложнений. Катетер-стентудален через 3 недели.
При повторном обследовании через 3 месяца состояниебольного удовлетворительное. При УЗИ дилатации ЧЛС с обеих сторон нет.Конкременты, объемные образования не визуализируются. Проводитсядинамическое наблюдение.Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении полностьюинтраренальная локализация опухоли и отсутствие внешних ориентиров, атакже отсутствие в арсенале лапароскопического ультразвукового датчиказаставили сделать выбор в пользу открытого оперативного вмешательства.После пересечения ЛМС попытки извлечения камней из чашечек «вслепую» спомощью камнеуловителей не увенчались успехом, в связи с чемвоспользовались нефроскопом, с помощью которого удалось визуализироватьи удалить только камень нижней чашечки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
