Диссертация (1139504), страница 20
Текст из файла (страница 20)
проведен сеанс ДУВЛ слева.Конкремент фрагментирован полностью. 13.03.2014 г. катетер-стентудален. При контрольном обследовании через 1 месяц левая почки с четкимровным контуром. ЧЛС не расширена. Конкременты, объемные образованияне визуализируются. Паранефральная клетчатка без особенностей. Пациентвыписан под наблюдение урологом, онкологом по месту жительства.В данном клиническом наблюдении дренирование мочевых путейкатетером-стентом создало безопасные условия для проведения оперативноголечения по поводу опухоли почки. В то же время, невысокий рискпрогрессирования опухолевого процесса предоставляло время для удаления130камня лоханки в первую очередь. Обсуждались различные варианты леченияот минимально инвазивного до открытого.
Наличие опухоли в той же почкеявлялось противопоказанием к ДУВЛ. Чрескожная операция (ЧНЛТ илимини-ЧНЛТ) была нецелесообразной в связи с небольшими размерамиконкремента и локализацией опухоли в области пункции почки и созданиясвищевого хода, что создавало угрозу повреждения опухоли. Отсутствиетехнического обеспечения на момент поступления пациента исключаловозможность проведения РИРХ. Одномоментная лапароскопическая резекцияпочки с пиелолитотомией была сопряжена с возможными техническимсложностями, обусловленными небольшими размерами и мигрирующимхарактером конкремента. Выполнение открытой операции по поводунебольших размеров опухоли и камня почки признано нецелесообразным.Принимая во внимание вышеизложенное, решено разделить лечение в дваэтапа.
В первую очередь больному выполнена лапароскопическая резекцияпочки. Спустя шесть недель вторым этапом успешно выполнена ДЛТ. Мынаблюдали 2-х пациентов, которым проведен сеанс ДУВЛ вторым этапомпосле лапароскопической резекции почки.Рассмотрим следующий клинический пример.Пациент С., 42 года. И/б №6098.Диагноз: рак левой почки pT1aN0M0G2. МКБ. Камень левой почки.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаяострая боль в поясничной области слева.Краткие данные анамнеза: пациент считает себя больным с 2013 г.,когда впервые стал отмечать периодически возникающую тупую боль впоясничной области слева. При обследовании по месту жительства выявленостеохондроз поясничного отдела позвоночника, протрузии межпозвонковыхдисков,всвязисчемпроводиласьконсервативнаятерапиябезположительного эффекта.
С декабря 2014 г. боль в поясничной областистала носить острый приступообразный характер. В январе 2015 г.выполнено УЗИ, при которой диагностированы камень лоханки левой почки и131опухоль левой почки. Госпитализирован для дообследования и оперативноголечения.При поступлении состояние удовлетворительное.
Пульс – 76 уд/мин,удовлетворительного наполнения. АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Лабораторные показатели крови без патологических изменений, вобщем анализе мочи определяются эритроциты до 5-7 в п/зр.При УЗИ правая почка без патологических изменений. В среднемсегменте левой почки по задней поверхности визуализируется изоэхогенноеобъемное образование округлой формы размером до 18 мм, на ½располагающееся экстраренально.
Определяется дилатация ЧЛС: чашечкирасширены до 15 мм, лоханка до 25 мм. В проекции лоханки визуализируетсягиперэхогенное включение размером до 15 мм с акустической тенью. Леваяпочка, мочевой пузырь, предстательная железа без патологическихизменений.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости органовмочевойсистемынауровнетелаL2слеваопределятьсятень,подозрительная на конкремент, размерами 15х8 мм.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием всреднем сегменте левой почки по задней поверхности определяется объемноеобразование округлой формы однородной структуры размерами 18x15мм,накапливающее контрастный препарат (градиент накопления около 45 ед.HU).
Лоханка левой почки размерами 23x15 мм, в ней визуализируетсяконкремент размерами 15x8 мм плотностью до 1188 ед. HU). Левыймочеточник на всем протяжении не расширен. Правая почка, верхниемочевые пути справа без патологических изменений (рис. 26).132Рис. 26. Пациент С., 42 года. И/б №6098. МСКТ с контрастированием.А-В – камень лоханки и опухоль левой почки.Привыделительнаядинамическойфункцияпочекнефросцинтиграфиисохранена.накопительно-Определяютсяумеренныенарушения уродинамики из лоханки левой почки.На фоне консервативной терапии почечная колика купировалась всегона несколько часов.
С целью избавления больного от боли и предотвращенияосложнений 15.01.2015 г. верхние мочевые пути слева дренированыкатетером-стентом (рис. 27). При контрольном УЗИ дилатации ЧЛС слеванет, в проекции лоханки визуализируются проксимальный завиток-катетерастента и конкремент, в среднем сегменте – опухоль почки (рис. 28).133Рис. 27. Пациент С., 42 года. И/б Рис.
28. Пациент С., 42 года. И/б№6098. Обзорный снимок. Тень, №6098. УЗИ. Конкремент и опухольподозрительная на конкремент, на левой почки.фоне катетера-стента.Учитывая небольшие размеры опухоли и камня, функциональнуюсохранность почки, а также возраст, пациенту было целесообразновыполнение органосохраняющей операции. По поводу опухоли почки наиболеецелесообразным представлялась лапароскопическая резекция. По поводукамня почки обсуждались разные методы лечения. Одномоментнаялапароскопическая пиелолитотомия была сопряжена с техническимисложностями, обусловленными миграцией камня в чашечки, а такжепреимущественно интраренальным типом строения лоханки.
ДУВЛ приналичии опухоли почки являлась абсолютным противопоказанием. Учитываявышеизложенное, в первую очередь выполнено минимально инвазивноепособие по удалению камня – РИРХ слева (рис. 28).134Рис. 28. Пациент С., 42 года. И/б №6098. А-В – этапы РИРХ слева.Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 неделивыполнен 2 этап операции – лапароскопическая резекция левой почки (рис. 29).Рис.
29. Пациент С., 42 года. И/б №6098. А-В – этапы лапароскопическойрезекции левой почки.На разрезе опухоль желто-коричневого цвета. Резекция в пределахздоровых тканей (рис. 30).135Рис. 30. Пациент С., 42 года. И/б №6098. Макропрепарат. А – опухоль почки.Б – опухоль почки на разрезе.Гистологическое заключение: опухоль имеет строение умереннодифференцированногопочечно-клеточногорака(светло-клеточныйвариант). Опухоль окружена псевдокапсулой, не прорастает последнюю.Послеоперационный период протекал без осложнений.
Катетер-стенти швы удалены на 8-е сутки после операции.Клинические проявления, характеристики камня и опухоли у данногопациента были практически схожими с предыдущим пациентом. Однакотехническая возможность проведения РИРХ позволила в первую очередьосвободить мочевые пути от камня, а во вторую очередь выполнитьлапароскопическую резекцию почки.Рассмотрим еще один клинический пример, во многом схожий с двумяпредыдущими по характеристикам камня и опухоли.Пациентка К., 49 лет. И/б №31799/2015.Диагноз: опухоль левой почки pT1aN0M0G1. МКБ.
Камень лоханки левойпочки.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаяболь в поясничной области слева, периодически возникающая примесь крови вмоче без сгустков.136Краткие данные анамнеза: около 6 лет назад у пациентки впервые вжизни возникла тотальная безболевая макрогематурия на фоне приступапочечной колики. При обследовании в поликлинике по месту жительствадиагностирован камень левой почки небольших размеров. На фонеконсервативной терапия макрогематурия купирована, через 4 дня отметиласамостоятельное отхождение конкремента. В середине мая 2015 г.пациентка отметила повторные эпизоды макрогематурии без сгустков.
ПриУЗИ выявлены камень лоханки и опухоль левой почки. Госпитализирована дляоперативного лечения.При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс – 76 уд/мин,удовлетворительного наполнения. АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Лабораторные показатели крови без патологических изменений. Вобщем анализе мочи определяются эритроциты до 60-70 в п/зр.При УЗИ правая почка без патологических изменений. На границеверхнего и среднего сегментов левой почки по задней поверхностивизуализируется округлое объемное образование повышенной эхогенностиразмером до 18 мм, на ½ расположенное экстраренально. Чашечнолоханочная система не расширена. В проекции лоханки визуализируетсягиперэхогенная структура размером до 13 мм с акустической тенью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
