Диссертация (1139504), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Опухоль вдается в почечный синус. Чашечки резкодеформированы, верхние чашечки расширены до 17 мм, нижние до 15 мм.Лоханка сдавлена и смещена медиально, контур ее чёткий. Признаков инвазииобразования в ЧЛС нет. Справа на 10 мм выше основной отходит добавочнаяпочечная артерия (рис. 15).Рис. 15. Пациент М., 71 г. И/б №31772. МСКТ с контрастированием.А – опухоль правой почки и камень нижней чашечки левой почки.Б – опухоль деформирует ЧЛС справа (указаны стрелками).При МСКТ органов грудной клетки патологические изменения необнаружены.При остеосцинтиграфии данных за костное метастазирование невыявлено.109При динамической нефросцинтиграфии отмечается снижениенакопительно-выделительной функции правой почки.
Перфузия справа – 39%,слева – 61%.Таким образом, у больного на момент госпитализации выявленосочетание опухоли правой почки и мигрирующего камня левой почки, по поводукоторых показано оперативное лечение. Учитывая практически полностьюинтраренальное расположение опухоли правой почки и высокий индекснефрометрической шкалы R.E.N.A.L. (11x), выполнение органосохраняющейоперации технически не представлялось возможным. Решено выполнитьнефрэктомию справа. Мигрирующий характер камня левой почки создавалугрозу нарушения оттока мочи из единственной левой почки и возникновенияпостренальной анурии после нефрэктомии справа. Принимая во вниманиепоследнее, а также локализованный процесс в левой почке и отсутствиемакрогематурии, принято решение первым этапом избавить больного откамня левой почки.
Учитывая размеры, плотность и локализациюконкремента, 02.07.2013 г. первым этапом проведен сеанс ДЛТ слева. В ходепособия достигнута полная фрагментация камня. Фрагменты конкрементаотошли полностью в течение 1 недели. Освобождение мочевых путей слеваот камня создали безопасные условия для удаления правой почки. Через 2недели пациенту выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа.Оперативноелечениеипослеоперационныйпериодпротекалибезосложнений.Гистологическое заключение: высокодифференцированный почечноклеточный рак, светлоклеточный вариант без признаков инвазии в капсулупочки и ЧЛС.В приведенном клиническом примере наличие камня левой почки,имеющий«мигрирующий»характер,принеизбежнопланируемойнефрэктомии справа создавало угрозу обструкции единственно остающейсяправой почки и развития постренальной анурии, что потребовало в первуюочередь провести вмешательство по поводу конкремента.
Больного удалось110избавить как от камня, так и от опухоли почки с применением сочетаниянеинвазивной (ДУВЛ) и малоинвазивной (лапароскопическая нефрэктомия)методик. Среди 17 больных, предварительное проведение ДУВЛ передхирургическим вмешательством по поводу опухоли почки выполнено у 4больных (23,5%). Двум больным выполнена лапароскопическая резекция, 1 –лапароскопическая нефрэктомия и 1 – открытая нефрэктомия после ДУВЛ.Однако, очередность избавления больных опухолью почки и камнем спротивоположной стороны должно приниматься индивидуально с учетомстадии и клинических проявлений опухоли и может иногда несколькоотступать от вышеуказанных случаев.
Кроме того, решение о выборе методалечения у некоторых больных следует принимать с учетом необходимостискорейшего обеспечения пассажа мочи для подготовки пациента к операциипо поводу онкологического заболевания в максимально сжатые сроки.Рассмотрим следующий клинический пример.Пациентка С., 58 лет. И/б №30332.Диагноз: рак правой почки рT1bN0M0G2. МКБ.
Камни левой почки.Резекция лоханки и верхней трети левого мочеточника, уретеропиелостомияслева(1984г.).КистаправойпочкиBosniakI.Хроническаяпостгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаянеинтенсивная примесь крови в моче без сгустков, периодически возникающаяострая боль в поясничной области слева.Краткие данные анамнеза: по поводу гидронефроза слева в 1984 г. вгородской больнице по месту жительства проведено оперативное лечение вобъемерезекциилоханкииверхнейтретилевогомочеточника,уретеропиелостомии слева. В 1988 г.
по поводу камня левой почки проведенсеанс ДУВЛ слева с полным отхождением фрагментов конкремента. Впоследующем рекомендованное динамическое наблюдение пациенткой непроводилось. С 14.05.2014 г. стала отмечать периодически возникающуютотальнуюбезболевуюмакрогематурию111снебольшимколичествомбесформенных сгустков. Обратилась к урологу в поликлинику по местужительства, где при обследовании по данным УЗИ обнаружено объемноеобразование правой почки, дилатация ЧЛС справа, камень лоханки и нижнейчашечки правой почки, объемное гипоэхогенное образование мочевого пузыряразмером до 2 см, не перемещающееся при изменении положения тела иподозрительная на опухоль мочевого пузыря. В поликлинике урологомвыполнена цистоскопия, при которой признаков опухоли мочевого пузыря невыявлено, однако обнаружен фиксированный сгусток крови, исходящий изустьяправогомочеточника.Устьелевогомочеточникаритмичносокращалось, выбрасывая визуально неизмененную мочу.
Госпитализированадля дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс – 80 уд/мин,удовлетворительного наполнения. АД – 120/65 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча сумеренной примесью крови.Анализы крови: эритроциты – 2,7х1012/л, гемоглобин – 102 г/л,остальные показатели без патологических изменений. В анализах мочилейкоциты до 3-4 в п/зр., эритроциты неизмененные покрывают все полязрения.При УЗИ в среднем сегменте правой почки визуализируется объемноеизоэхогенное образование с четким ровным контуром размерами 50х65 мм.ЧЛС слева расширена: чашечки до 12 мм, лоханка до 40 мм. В проекциилоханки и нижней чашечки визуализируются гиперэхогенные включениямаксимальными размерами 27 мм и 11 мм соответственно с акустическойтенью.
Мочевой пузырь к моменту поступления без патологическихизменений, объемные образования не обнаружены (рис. 16).112Рис. 16. Пациентка С., 58 лет. И/б №30332. УЗИ. А – опухоль правой почки.Б – камень лоханки левой почки.При МСКТ с контрастированием в среднем сегменте правой почки сраспространением на среднюю группу чашечек и лоханку определяетсяобъемное образование размерами 47х64х67 мм с нечеткими границами,неоднороднойструктурыиплотности,интенсивнонакапливающееконтрастный препарат в артериальную фазу. В верхнем сегментеопределяется киста диаметром 8 мм.
Правая почечная вена без признаковопухолевого тромбоза. Левая почка ротирована, латеральной поверхностьюподпаяна к боковой стенке живота (вероятнее всего, последствияперенесенного открытого оперативного лечения). Чашечки расширены,деформированы. Лоханка расширена до 40 мм, в ней определяется крупныйкамень размерами 13х17х27 мм плотностью до 1120 ед. HU. В нижней чашкеопределятся более мелкий камень размером до 11 мм плотностью до 930 ед.HU. Мочеточники с обеих сторон контрастируются на всем протяжении домочевого пузыря (рис. 17).113Рис. 17. Пациентка С., 58 лет. И/б №30332. МСКТ с контрастированием.
А –опухоль правой почки и камень левой почки. Б – опухоль правой почкиполностью интраренальная.Пациенткепатологическоговыполненопроцесса,компьютерноеприкотором3Dмоделированиевыявленыдобавочныенижнесегментарные почечные артерии с обеих сторон. Нижнесегментарнаяпочечная артерия слева располагается кзади от ЛМС, справа – кпереди отмочеточника. Опухоль правой почки располагается практически полностьюинтраренально. Определяются камни в лоханке и нижней чашечке левойпочки. Также создавалось впечатление о сужении ЛМС (рис.
18).114Рис. 18. Пациентка С., 58 лет. И/б №30332. Компьютерное моделирование.А – нижнесегментарные почечные артерии, опухоль правой почки, камни левойпочки. Б – нижнесегментарная почечная артерия слева проходит кзади отЛМС. Камни левой почки.Придинамическойнефросцинтиграфиинакопительно-выделительная функция почек сохранена. Перфузия справа – 48%, слева –52%.При МСКТ органов грудной клетки патологические изменения необнаружены.При остеосцинтиграфии признаки вторичного поражения костей невыявлены.Таким образом, при поступлении в стационар у больной имелись двазаболевания, требующие оперативного лечения.
Учитывая большие размерыи практически полностью интраренальную локализацию, а также стадиюопухоли почки, выполнение органосохраняющего лечения, в том числе иэнуклеации образования, технически не представлялось возможным. Наличиеконкрементов и дилатации ЧЛС слева создавало угрозу развитияпостренальной анурии после планируемой нефрэктомии, в связи с чем дооперативного лечения по поводу опухоли почки было показано удаление камнейпротивоположной почки. Однако, в послеоперационном периоде существовалвысокий риск усиления макрогематурии, обусловленной опухолью правой115почки (доказано при цистоскопии), что создавало угрозу развитиятампонады мочевого пузыря и прогрессирования анемии у больной, возможно,потребовавший бы экстренного оперативного вмешательства и на правойпочке у ослабленной после первичной операции больной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
