Диссертация (1139504), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Однако, эффективность ибезопасность лазерной энуклеации в сочетании с лазерной en-bloc резекциейстенки мочевого пузыря в настоящее время требует отдельного изучения. Приналичии средней доли простаты больших размеров, не позволяющейадекватно визуализировать опухоль мочевого пузыря и устье мочеточника, воизбежаниетравмыпоследнего,атакжесцельюпрофилактикинеконтролируемой перфорации мочевого пузыря и интраоперационногокровотечения, в первую очередь целесообразно выполнить резекцию среднейдоли простаты. После гемостаза при нормальной эндоскопической видимостиможно переходить к основному этапу операции ТУР мочевого пузыря.78ГЛАВА 4. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ОПУХОЛЬ ПОЧКИПочечно-клеточныйрак(ПКР)составляет2–3%отвсехзлокачественных новообразований и около 90% среди всех новообразованийпочек.
Соотношение мужчин и женщин, страдающих ПКР, составляет около1,5:1, а заболеваемость растет с возрастом, достигая плато в возрастной группе60–75 лет [18; 75]. Ежегодно во всем мире регистрируется около 270 тыс.новых случаев ПКР и около 116 тыс. пациентов умирают от ПКР. Только вСША за 2010 год было зарегистрировано 58 тыс. новых случаев ПКР, около13 тыс. пациентов умерли от этой патологии за тот же год [76]. В Европе в2012 году зарегистрировано около 84,4 тыс.
новых случаев ПКР и 34,7 тыс.смертей, причиной которых послужил ПКР [35]. Общий показательвыявляемости ПКР для Европы равен 14,5 на 100 тысяч населения для мужчини 6,9 на 100 тысяч для женщин. Таким образом, по крайней мере, от 20 до 40%пациентов с впервые выявленным ПКР умирают от этого заболевания [76].Показатель заболеваемости и смертности от ПКР в России также неуклоннорастет. Так, в 2011 году в России было выявлено 19657 новых случаев опухолипочки, а в 2017 г. количество впервые выявленных случаев ПКР составило24779 случаев, а среднегодовой темп прироста составил 2,3%.
[169; 195]. Вцелом, за последние 20 лет отмечено повышение заболеваемости ПКРпримерно на 2% во всем мире [17]. В то же время смертность от ПКР имееттенденцию к постоянному снижению [76]. Данный факт связан не только сулучшением методов лечения больных ОП, но и с более ранней, зачастуюслучайной диагностикой образований почек небольших размеров порезультатамобследованиясиспользованиемсовременныхметодоввизуализации. Как следствие снижения смертности возросла и 5-летняявыживаемость после проведенного лечения по поводу ПКР [83].МКБ остается одним из самых распространенных урологическихзаболеваний.
Согласно данным нескольких популяционных исследований,распространенность МКБ в мире варьирует от 3,5 до 9,6% [25]. Риск развитияМКБ в течение жизни составляет 1-5% в странах Азии, 5-9% в Европе, 10-15%79вСШАи20-25%встранахБлижнегоВостока.Самаянизкаяраспространенность МКБ – в Гренландии и Японии [91]. В РФ в 2012 г.показатель заболеваемости уролитиазом на 100 тыс. населения составил 550,5,а абсолютное число зарегистрированных пациентов – 787 555 [150]. При этомдоля больных МКБ в урологическом стационаре составила около 40% [149].
Вто же время заболеваемость МКБ в последние годы имеет тенденцию кнеуклонному росту. Согласно National Health and Nutrition Examination Survey,в США в 2012 году доля больных МКБ составила 10,6% среди мужчин и 7,1%женщин по сравнению с 6,3 и 4,1% соответственно в 1994 году [107]. В РФприрост количества заболевших МКБ в 2012 году по сравнению с 2002 годомсоставил 25,1% .Наряду с увеличением количества больных ОП и МКБ прослеживаетсячеткая тенденция к увеличению пациентов, у которых определяется сочетаниеэтих двух заболеваний [159]. По данным разных авторов, у пациентов с ОПМКБ выявляется в 0,9 - 11,1% [142; 145; 155; 167; 189].
З.Г. Григорян (2007 г.)среди 1430 больных опухолью почки МКБ обнаружил у 156 (10,9%) [159].Существуют противоречивые данные о причинно-следственной связиразвития ПКР у больных МКБ. Ряд исследователей отметили повышенныйриск развития ПКР у больных МКБ [20; 80; 84], однако другие авторы никакойвзаимосвязи между МКБ и риском развития ПКР не выявили [19]. С цельюоценки риска развития ПКР у больных МКБ в 2014 году проведен крупнейшиймета-анализ, включавший 7 исследований и 62 925 пациентов с анамнезомМКБ [16]. Установлена статистически значимая связь между МКБ и ПКР собщим 1,76-кратным увеличением риска развития ПКР по сравнению сбольными без МКБ в анамнезе.
Кроме того, анализ подгрупп обнаружил, чтоМКБ была связана с повышенным риском развития ПКР только у мужчин, ане у женщин (10,6% против 7,1%, соответственно). Наиболее вероятнойпричиной повышенного риска развития рака почек у пациентов с камнями впочках являются индуцированный камнем инфекционно-воспалительныйпроцесс. Было высказано предположение, согласно которому камни в почках80могут вызывать изменения в локальной среде из-за хронического воспаленияи инфекции, что впоследствии приводит к уротелиальной пролиферации иразвитию злокачественных новообразований [19; 72].
Воспалительные клеткисекретируют цитокины и хемокины в ответ на хронический рецидивирующийинфекционно-воспалительный процесс, которые впоследствии способствуютростуопухолевыхклетокипрогрессированиюзлокачественныхновообразований. Несмотря на все преимущества данного мета-анализа, вбольшинстве исследований отсутствует информация о потенциальныхфакторах развития рака почки, таких как семейный анамнез рака почки,курение, индекс массы тела, особенности питания и профессиональныевредности, каждый из которых потенциально может внести свой вклад вразвитие рака почки [20]. Также отсутствует анализ методов лечения этихбольных.
Таким образом, проведенный мета-анализ в лучшем случае смогпродемонстрировать ассоциацию заболеваний, но не причинно-следственнуюсвязь между МКБ и ПКР [16].Тем не менее, ранняя диагностика сочетанной патологии у этих больныхимеет большое практическое значение, так как своевременное распознаваниезаболеваний определяет выбор тактики лечения. Поражение ипсилатеральнойили контралатеральной почки другим сочетанным, но бессимптомнымзаболеванием нередко не выявляется клиницистами, так как их внимание вбольшейстепениакцентированоназаболеваниисклиническимипроявлениями.
Потеря времени приводит к выявлению новообразования наболеепозднейстадииилиМКБпослеразвитияосложненийвпослеоперационном периоде, что ограничивает выбор метода хирургическоголечения и ухудшает прогноз. При обнаружении сочетания ОП и МКБ у одногопациента возникают сложности с определением рациональной тактикилечения.
Большое количество вариантов сосуществования этих заболеваний иотсутствие четких рекомендаций по их лечению усложняют определениеэффективной тактики лечения у каждого конкретного больного, чточрезвычайно важно, так как осложнения, связанные с сопутствующим81заболеванием, могут возникнуть в любой момент после оперативноговмешательства по поводу основного заболевания, даже при отсутствиисимптомов перед операцией [189]. Принимая во внимание возможное развитиеосложнений, ухудшающих прогноз для больного, крайне важно определениехарактераипоследовательностивмешательств.Своевременнаяпредоперационная диагностика и определение рациональной лечебнойтактики у этих больных окажет существенное влияние на течениепослеоперационного периода и позволит предупредить развитие осложнений.Проведенныйсвидетельствуютанализолитературы,наличиицелогоарядатакженашинаблюдениянеразрешенныхвопросовдиагностики и лечения пациентов с сочетанием ОП и МКБ.
Большинствопубликаций, посвященных проблемам диагностики и лечения пациентов ссочетанием ОП и МКБ, сводятся к описанию единичных клиническихнаблюдений [44; 82; 127]. Одной из последних и наиболее полных работ,посвященных изучению данной проблемы, является работа Ю.Г. Аляева и З.Г.Григоряна [145], в которой авторы проанализировали 30-летний опыт лечениябольныхОПиуролитиазом,определивнеобходимыйкомплексдиагностических мероприятий и разработав оптимальную на тот периодтактику лечения этих больных. Однако развитие хирургии и урологии вчастности, усовершенствование технических подходов и инструментальногообеспечения,применяемыхприоперативныхвмешательствах,способствовали созданию и внедрению в повседневную практику новыхмалоинвазивныхиэффективныхметодовлеченияурологическихзаболеваний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
