Диссертация (1139504), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Послеоперационное течение также без осложнений. Мочеиспусканиевосстановилось в полном объеме струей удовлетворительного наполнения ибез остаточной мочи. По поводу кист почек и камня правой почки лечение небыло показано. Проводится динамическое наблюдение.Таким образом, у данного пациента отсутствие осложнений ГПЖ, атакже размеры и локализация опухолей почек позволили первым этапомвыполнить одномоментную лапароскопическую резекцию почек с обеихсторон.У второго пациента с двусторонней синхронной опухолью почек кромеГПЖ объемом 73 см3 имелся сопутствующий вторичный камень мочевогопузыря максимальным размером до 24 мм.
Максимальная скоростьмочеиспускания по данным урофлоуметрии составляла 9,6 мл/сек при объеме182 мл. Пациент отмечал жалобы на периодическое закладывание струи мочии периодически возникающую после физической нагрузки тотальную44безболевую макрогематурию без сгустков. Учитывая бОльшие размеры(62х66 мм) и стадию (cT1b) опухоли правой почки по сравнению с размерами(25х31 мм) и стадией (cT1a) опухоли левой почки, предполагаемо болеевысокий риск прогрессирования опухолевого процесса справа, первым этапомвыполнена открытая резекция правой почки. Послеоперационный периодпротекал без осложнений.
Вторым этапом, учитывая небольшие размерыопухоли левой почки, неудовлетворительные параметры мочеиспускания,высокий риск возникновения острой задержки мочеиспускания и частыйхарактер макрогематурии, через 3 недели пациенту выполнена контактнаяцистолитотрипсиявсочетаниисТУРпредстательнойжелезы.Послеоперационный период протекал без осложнений. Еще через 2 неделитретьим этапом больному выполнена открытая резекция левой почки поповоду опухоли.После ТУР предстательной железы 4 больным выполнена открытая НЭ,еще 2 больным после ТУР предстательной железы (одному больному всочетании с цистолитотрипсией) – открытая резекция почки.Двум больным хирургическое вмешательство по поводу опухоли почкив объеме лапароскопической НЭ и открытой резекции почки выполненавторым этапом после HolEP.Лапароскопическая резекция почки вторым этапом после HolEP всочетании с цистолитотрипсией выполнена еще 1 больному.Большой объем энуклеированного во время HolEP аденоматозного узлав сочетании с крупным или множественными камнями мочевого пузыря могутзначительно удлинить время операции, что связано с длительным характеромэтапов цистолитотипсии и морцелляции.Рассмотрим следующий клинический пример.Пациент А., 60 лет.
И/б №218/14.Диагноз: рак правой почки pT1bN0M0G2. Гиперплазия предстательнойжелезы II ст. Камни мочевого пузыря.45Клинические проявления заболевания: затрудненное вялой струеймочеиспускание,периодическивозникающееощущениенеполногоопорожнения мочевого пузыря, закладывание струи мочи.Краткие данные анамнеза: вышеуказанные жалобы беспокоят втечение нескольких лет. Замедицинской помощью не обращался,самостоятельно принимал альфа-адреноблокаторы с незначительнымположительным эффектом. В октябре 2013 г. при обследовании у терапевтапо месту жительства по поводу артериальной гипертензии обнаруженоповышение уровня общего ПСА крови до 7,4 нг/мл.
Пациент по своейинициативе выполнил МРТ органов малого таза, при которой обнаруженыувеличение размеров предстательной железы, камни мочевого пузыря. Позжепри обследовании у уролога по данным УЗИ дополнительно выявлено объемноеобразование правой почки, подтвержденное при МСКТ. Госпитализирован вплановом порядке для выполнения биопсии предстательной железы.В анализах крови определяется повышение уровня общего ПСА кровидо 7,4 нг/мл, других патологических изменений не обнаружено. В анализахмочи определяется повышение уровня лейкоцитов до 15 в п/зр., эритроцитов– до 20-30 в п/зр.
В посеве мочи рост микрофлоры не обнаружен.При УЗИ в верхнем сегменте правой почки по передне-медиальнойповерхности определяется эхонеоднородное объемное образование с четкимровнымконтуромразмерами52х52х47мм.Вмочевомпузыревизуализируются гиперэхогенные включения размерами 32х31 мм, 32х28 мм и32х27 мм. Объем предстательной железы увеличен до 96 см3. Остаточноймочи около 150 мл.Приурофлоуметрии максимальнаяскоростьмочеиспусканиясоставляет 6,4 мл/с при объеме 133 мл.При МРТ (рис.
3) в полости мочевого пузыря визуализируются триконкремента неправильной треугольной формы, размерами 32х31 мм, 32х28мм и 32х27 мм. Предстательная железа размерами 54х62х58 мм.46Подозрительных на злокачественный процесс участков в предстательнойжелезе не обнаружено.Рис. 3.
с МРТ органов малого таза. А – сагиттальный срез. Б –аксиальный срез. Увеличенная в размерах предстательной железа (краснаястрелка) и камни мочевого пузыря (желтые стрелки).При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (рис. 4)в верхнем сегменте правой почки по передне-медиальной поверхностиопределяется объемное образование размерами 52х52х47 мм, активнонакапливающее контрастный препарат.Рис. 4. Пациент А., 60 лет. И/б №218/14.
МСКТ с контрастированием.Опухоль правой почки. А – аксиальный срез. Б – фронтальный срез.С целью морфологической верификации диагноза 27.01.2014 г.выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ47контролем.Гистологическоезаключение№146/2244-55:железисто-фиброзно-мышечная гиперплазия предстательной железы.С целью восстановления адекватного мочеиспускания, избавлениябольного от камней мочевого пузыря и опухоли почки, больному было показанооперативное лечение. Одномоментное выполнение операций признанонецелесообразным в связи с большим объемом вмешательств. Учитываяотсутствие клинической картины опухоли почки, размеры последней, атакже выраженную инфравезикальную обструкцию, принято решениевыполнить первым этапом операцию, направленную на восстановлениемочеиспускания. Учитывая наличие сопутствующих камней мочевого пузыря,вкачествеприоритетноговарианталечениярассматривалосьодномоментное удаление как камней, так и гиперплазии предстательнойжелезы.
Большие размеры конкрементов предполагали длительный этапцистолитотрипсии в случае эндоскопического их удаления, в связи с чемвозникали сомнения в перспективах одномоментного удаления и гиперплазиипредстательной железы. Принимая во внимание данные обстоятельства, атакже большой объем предстательной железы, выполнена лазернаяэнуклеация гиперплазии предстательной железы. Вместо этапа морцелляциивыполнено удаление энуклеированного аденоматозного узла целиком вместе скамнями мочевого пузыря через небольшой (4 см) цистотомический разрез(рис.5).Ранаустанавливаласьмочевого(рис.6).пузыряВремяушитанаглухо,операциицистостомасоставило80неминут.Послеоперационный осложнений не было, уретральный катетер удален на 5сутки.48Рис.
5. Пациент А., 60 лет.Рис. 6. Пациент А., 60 лет. И/бИ/б №218/14. Удаленные камни №218/14. Рана после цистотомии.мочевого пузыря и аденоматозныйузел.Гистологическоезаключение–железисто-фиброзно-мышечнаягиперплазия предстательной железы.Вторым этапом через 3 недели пациенту выполнена лапароскопическаярезекция правой почки. Технических сложностей во время операции, а такжепослеоперационных осложнений не зарегистрировано.При гистологическом исследовании выявлен светлоклеточый ПКРумеренной степени дифференцировки.При контрольном обследовании через 6 месяцев максимальная скоростьмочеиспускания составляет 28,6 мл/сек, остаточной мочи нет, уровень ПСАкрови – 2,7 нг/мл, данных за рецидив опухоли почки нет.Такимобразом,вданномклиническомнаблюдениипродемонстрирована возможность лечения больных ОП и ГПЖ большихразмеров в сочетании с множественными и крупными камнями мочевогопузыря.
Больному предстояло проведение не менее двух наркозов на каждыйэтап вмешательства по поводу ГПЖ и ОП. Эндоскопическое удаление такихкрупных камней мочевого пузыря в сочетании с большим объемомпредстательной железы в течение одной операции, вероятнее всего, было бысопряжено с техническими трудностями и большими временными затратами.49Удаление камней и вылущенного аденоматозного узла без морцелляции изнебольшого разреза позволило существенно сократить время операции иизбежать необходимости разделения на 2 этапа удаление камней и ГПЖ беззначительного увеличения травматичности и инвазивности вмешательства.До этапа внедрения в клиническую практику методики лазернойэнуклеации ГПЖ преимущественным методом лечения ГПЖ большихразмеров была открытая позадилонная аденомэктомия. В исследуемой группеодному больному после открытой нефрэктомии вторым этапом по поводуГПЖобъемомоколо170см3выполненаоткрытаяпозадилоннаяаденомэктомия.В таблице 5 обобщены методы лечения больных ОП в сочетании с ГПЖ.50Таблица 5.
Вид доступа и характер оперативного лечения больных ОП всочетании с ГПЖ.Вид доступа и характер оперативного лечения1 этапОткрытая НЭОткрытая НЭОткрытая РП2 этап3 этапТУРПЖ+цистолитотрипсия (1)*HolEP+цистолитотрипсия (1)ТУРПЖ+цистолитотрипсия (1)HolEPТУР ПЖHolEPТУР ПЖHolEPЛапароскопическая НЭ ТУР ПЖабс.6%11,535,8611,52653513,811,59,65,89,61,95HolEP11,95ТУР ПЖ11,9511,95Открытая1РПспротивоположнойстороныОткрытая позадилонная1аденомэктомияОткрытая НЭ4+ Открытая РП21,95Открытая РПЛапароскопическая НЭЛапароскопическая НЭЛапароскопическая РПЛапароскопическая РППункционнаяцистостомияПункционнаяЛапароскопическая НЭцистостомияЦистолитотомия+ Лапароскопическая НЭцистостомияДвусторонняяHolEPодномоментнаялапароскопическая РПОткрытая РПТУРПЖ+цистолитотрипсияОткрытая НЭКол.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
