Диссертация (1139504), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ч. и ГПЖ. У 4 (7,7%) больныхклиническим проявлением опухоли почки была макрогематурия, еще у 4(7,7%) – боль в поясничной области со стороны локализации опухоли.Основными методами диагностики ОП почки были УЗИ органовмочевой системы, которая выполнена всем больным, МСКТ (94,2% больных)или МРТ органов брюшной полости с контрастированием (5,8%). 7 (13,5%)больным для определения тактики лечения по поводу ОП выполнено 3Dмоделирование патологического процесса. Всем больным для определенияхарактеристик ГПЖ и связанных с ней осложнений проводилось УЗИ органовмочеполовой системы с определением остаточной мочи, а также измерениепараметров мочеиспускания с помощью урофлоуметрии.В зависимости от клинических проявлений и стадии заболеваний,методы операций и очередность хирургических вмешательств у больныхразличались. Рассмотрим методы лечения больных более подробно.Открытая НЭ первым этапом с последующей ТУР предстательнойжелезы выполнена 6 больным.
Выбор подобной тактики лечения у 5 больныхобусловлен необходимостью избавления больного в первую очередь отонкологического заболевания и отсутствием осложнений ГПЖ. У 1 больногоГПЖ объемом 45 см3, несмотря на наличие камня мочевого пузыря размером15 мм, в первую очередь выполнена операция по поводу ОП ввиду большихразмеров (95х87х84 мм) опухоли и высокого риска прогрессированияонкологического заболевания. У данного пациента в послеоперационномпериоде возникла ишурия на 2 сутки после удаления уретрального катетера (4сутки после НЭ). Мочевой пузырь вновь дренирован уретральным катетером38на протяжении 3 суток, продолжена терапия альфа-адреноблокатором, однакопосле повторного удаления катетера самостоятельное мочеиспускание невосстановилось, в связи с чем мочевой пузырь вновь (третий раз) дренировануретральнымкатетером.Вкачестведальнейшейтактикилечениярассматривалась пункционная цистостомия с последующим хирургическимлечением по поводу камня мочевого пузыря и ГПЖ после реабилитациибольного после нефрэктомии, однако, учитывая неосложненное течение самойнефрэктомии, общее удовлетворительное состояние пациента, нормальныепоказатели анализов крови, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний,относительно молодой возраст (54 г.), а также небольшие размеры камня иГПЖ, на 8 сутки после первого этапа выполнен второй этап оперативноголечения – цистолитотрипсия в сочетании с ТУР предстательной железы.Послеоперационный период протекал без осложнений, самостоятельноемочеиспускание восстановлено в полном объеме.
У остальных 5 больныхвторой этап оперативного лечения выполнен в сроки от 24 до 35 дней, ни укого их них интра- и послеоперационных осложнений не зарегистрировано.Открытая НЭ с последующим HolEP выполнена 3 больным. У 2 больныхна 2 и 3 сутки после первого этапа оперативного лечения возникла остраязадержка мочеиспускания. Как и в предыдущем случае, у одного больного,учитывая общее удовлетворительное состояние и объем предстательнойжелезы (около 80 см3), на 10 сутки после НЭ выполнена HolEP в сочетании сцистолитотрипсией по поводу камня мочевого пузыря размером 12 мм. Увторого больного второй этап оперативного лечения решено отложить в связис имевшими место постгеморрагической анемией (уровень гемоглобина 98г/л), сопутствующей ишемической болезнью сердца и большим объемомпредстательной железы (около 130 см3).
Пациенту на 3 сутки посленефрэктомии выполнена цистостомия, а второй этап оперативного леченияпроведенчерез6недель.Послеоперационныхзарегистрировано.39осложненийнеОткрытая резекция почки с последующей ТУР предстательной железывыполнена 6 больным (у 1 больного ТУР в сочетании с цистолитотрипсией), 2больным – открытая резекция почки с последующей HolEP.
У всех больныхвторой этап операции выполнялся в сроки от 4 до 8 недель после резекциипочки.Еще 19 больным первым этапом выполнена лапароскопическая НЭ илирезекция почки с последующей ТУР предстательной железы или HolEP.Второй этап оперативного лечения после резекции почки выполняли в срокиот 3 до 6 недель, после НЭ – от 2 до 4 недель. Послеоперационных осложненийне зарегистрировано ни в одном случае.Схроническойзадержкоймочеиспусканияидвустороннимуретерогидронефрозом поступили 3 пациента. У всех больных наблюдалосьумеренное повышение азотистых шлаков в крови. Учитывая данныеобстоятельства, всем больным с целью создания условий для нормализацииуровня азотистых шлаков в крови выполнена цистостомия.
Двум из нихвыполнена пункционная цистостомия под УЗ контролем. Третьему больному,учитывая наличие в мочевом пузыре крупного камня размером около 5 см,выполнена открытая цистостомия с одномоментной цистолитотомией. У всехбольныхнафонецистостомывтечение1-3недельявленияуретерогидронефроза ушли полностью, уровни креатинина и мочевины кровиуменьшились до нормальных значений. В последующем решался вопросотносительнодальнейшейтактикилечения.Учитываяналичиецистостомического дренажа, а также большие размеры ОП и техническуюневозможность выполнения органосохраняющего лечения, обусловленногоразмерами и локализацией опухолевого узла, всем больным вторым этапом всроки от 3 до 4 недель после цистостомии выполнена лапароскопическая НЭ.Третьим этапом еще через 2-3 недели выполнена ТУР предстательной железы(2 больным) или HolEP.
Ни на одном этапе операции ни у кого из пациентовне зафиксировано интра- и послеоперационных осложнений, у всех пациентовудалось восстановить самостоятельное мочеиспускание и избавить от40цистостомы. При динамическом наблюдении через 2 года после нефрэктомииу 1больногозафиксированоснижениеСКФдо72мл/минприудовлетворительных параметрах мочеиспускания и отсутствии патологииединственной почки по данным визуализирующих методов исследования.Динамическое наблюдение продолжается.Среди больных данной группы мы наблюдали 2 пациентов сдвусторонними синхронными ОП в сочетании с ГПЖ. У одного из них,помимо двусторонних образований и ГПЖ, определялся камень мочевогопузыря.
Тактика лечения у обоих больных различалась.Рассмотрим клинический пример.Пациент М., 74 года. И/б №51566/14.Диагноз: двусторонний синхронный рак почек: рак левой почкиpТ1bN0M0G2, рак правой почки pТ1bN0M0G2. Кисты почек. МКБ, каменьправой почки. Гиперплазия предстательной железы II ст.Клинические проявления заболевания: учащенное мочеиспусканиевялой струей, ночная поллакиурия до 2-3 раз.Краткие данные анамнеза: вышеуказанные жалобы отмечает втечение нескольких месяцев. В мае 2012 года при обследовании в поликлиникепо месту жительства по поводу гиперплазии предстательной железы поданным УЗИ выявлены объемные образования почек, кисты почек.Госпитализирован для обследования и лечения.Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.При УЗИ в нижнем сегменте левой почки определяется гипоэхогенноеобъемное образование размерами 42х43 мм, располагающееся на 3/4экстраренально.
В нижнем сегменте правой почки также определяетсягипоэхогенное объемное образование с нечетким неровным контуромнеоднородной структуры размерами 65х58 мм, располагающееся на 1/2экстраренально.Определяютсямножественныекистыобеихпочекразмерами от 10 до 15 мм, а также гиперэхогенное включение в верхнейчашечке правой почки размером до 3 мм с акустической тенью (конкремент).41Предстательнаяжелезасчеткимровнымконтуром,однороднойэхоструктуры.
Объем предстательной железы увеличен до 55 см3. Объемостаточной мочи около 80 мл.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием внижнем сегменте левой почки определяется образование с четкими ровнымиконтурамиоднороднойструктурыразмерами45х43мм,активнонакапливающее контрастный препарат (рис. 1). Образование на 3/4располагается экстраренально.
Аналогичное образование определяется внижнем сегменте правой почки размерами 65х58 мм, на 1/2 располагающеесяэкстраренально.Рис. 1. Пациент М., 74 года. И/б №51566/14. МСКТ с контрастированием.Артериальная фаза. Фронтальный срез.Синхронные опухоли почек(красные стрелки).В обеих почках визуализируются кисты размерами от 10 до 25 мм.
Вверхней чашечке правой почки определяется конкремент размером 3 мм.Других патологических изменений не выявлено.При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания 10,7мл/сек при объеме 230 мл.42При МСКТ органов грудной клетки патологических изменений невыявлено.Приостеосцинтиграфииочаговпатологическойфиксациирадиофармпрепарата не выявлено.Таким образом, у пациента имелись довольно крупные объемныеобразования обеих почек на фоне сопутствующих МКБ, кист почек и ГПЖ IIст. Учитывая сопутствующие заболевания, наиболее предпочтительнымметодом лечения по поводу опухолей почек являлась лапароскопическаярезекция почек. Размеры и локализация опухолей почек позволяли надеятьсяна успешное выполнение данного вмешательства.
Учитывая неосложненноетечение и параметры мочеиспускания, хирургическое лечение по поводу ГПЖрешено выполнить вторым этапом. Оперативное вмешательство решеноначать с левой стороны, где имелась технически большая вероятностьпроведенияорганосохраняющейоперации:опухольрасположенапреимущественно экстраренально, ее размеры меньше по сравнению сопухолью правой почки.
В случае неосложненного течения первого этапаоперации, запланирована одномоментная лапароскопическая резекция правойпочки.20.10.2014 г. по поводу двусторонних синхронных опухолей почекпациенту выполнена одномоментная лапароскопическая резекция почек сопухолью с обеих сторон: сначала – слева, затем – справа. Из особенностейоперациистоитотметитьперестановкудвухрабочихиодногоассистентского портов справа после укладки больного на другой бок.Положение оптического порта, установленного параумбиликально, в течениевсей операции не менялось. Время операции в общей сложности составила235 мин. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде незарегистрировано.
Макропрепарат: опухоли на разрезе серо-коричневогоцвета мягкой консистенции с хорошо выраженной псевдокапсулой (рис. 2).43Рис. 2. Пациент М., 74 года. И/б №51566/14. Макропрепарат. А – опухолилевой и правой почек. Б – опухоли на разрезе.При гистологическом исследовании в обоих опухолевых узлах обнаруженсветлоклеточный вариант почечно-клеточного рака умеренной степенидифференцировки.Через 1,5 месяца пациент повторно госпитализирован и выполненаHolEP.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
