Диссертация (1139504), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Среди остальных 36 больных, первым этапомоперированных по поводу ОП, у 10,3% больных максимальная скоростьмочеиспускания была ниже 5 мл/сек. Несмотря на крайне плохие параметрымочеиспускания ни у кого из них в послеоперационном периоде ненаблюдалось острой задержки мочеиспускания. Примечательно, что всем изних хирургическое лечение по поводу ОП проведено лапароскопическимспособом.
Таким образом, можно проследить, что максимальная объемнаяскорость мочеиспускания, которая составляет меньше 5 мл/сек, являетсяфактором риска развития острой задержки мочеиспускания у больных послепроведения травматичного открытого оперативного вмешательства по поводуопухоли почки, однако данное утверждение статистически недостоверноввиду небольшой выборки пациентов.Пациентам, которым выполнена пункционная цистостомия по поводухронической задержки мочеиспускания, первым этапом проведена операцияпо поводу ОП независимо от ее размеров и клинических проявлений.
Такаятактика лечения позволяет не оттягивать сроки избавления больного от ОП иснизить риск прогрессирования онкологического процесса. В то же время,безопасное дренирование мочевого пузыря в течение этого времениспособствует адаптации детрузора перед операцией по восстановлениюсамостоятельного мочеиспускания после длительного его перерастяжения.58Как отмечалось выше, одномоментные хирургические вмешательства поповоду ОП и ГПЖ не проведено ни у одного больного.
Данное обстоятельствоможно объяснить несколькими причинами. Прежде всего это связано с тем,что до этапа внедрения эндовидеохирургических и эндоскопических методовлечения проведение операций из традиционных «открытых» доступов былосопряжено с высокой травматичностью, возникновением ранних и позднихпослеоперационных осложнений, высоким анестезиологическим риском.Общая неудовлетворенность хирургов результатами симультанныхикомбинированных операций по поводу различных сочетанных заболеваний, втом числе, урологических, объяснялось необходимостью расширения доступаили создания дополнительного, что приводило не только к удлинению общеговремени вмешательства, но и к возникновению анестезиологическихосложнений, снижению качества основного этапа операции [145; 186].
Крометого, до настоящего времени отсутствовали общепринятые и научнообоснованные принципы тактики лечения таких пациентов, отсутствоваличеткие показания и противопоказания к проведению комбинированных исимультанных операций, а также медико-экономические обоснованияметодики выполнения этих операций. Вместе с тем, растущие возможностисовременной анестезиологии и реаниматологии, накопление опыта впроведениималоинвазивныхвмешательств,улучшениематериально-технического обеспечения позволяют с оптимизмом смотреть на внедрениекомбинированных и симультанных операций в урологии, в том числе и присочетании ОП и ГПЖ.О.Э.Диланян(2013г.).показал,чтоприменениеэндовидеохирургических технологий для выполнения комбинированныхопераций у урологических пациентов сопровождается меньшим количествомосложнений, лучшим течением раннего послеоперационного периода, раннейреабилитацией пациентов и рекомендует данный подход для одномоментныхвмешательств у урологических пациентов при условии соответствующейтехнической оснащенности и высоком уровне подготовки хирургической59бригады [161].
Однако, несмотря на целый ряд положительных аспектов,частота проведения таких операций в урологии остается невысокой.Эффективностьибезопасность,атакжемедико-экономическаяобоснованность выполнения комбинированных эндовидеохирургических итрансуретральных вмешательств у больных с сочетанием ОП и ГПЖ внастоящее время в литературе не освещены и требуют отдельного изучения.Учитываяретроспективныйхарактерисследованияиотсутствиеодномоментных вмешательств у этой категории больных, мы также неоценивали результаты подобной тактики лечения.Таким образом у больных ОП в сочетании с ГПЖ поэтапныехирургическиевмешательстваявляютсяэффективнойибезопаснойпроцедурой. Первоначально рекомендуется проведение хирургическоговмешательства по поводу ОП как наиболее тяжелого заболевания спотенциально худшим прогнозом для больного.
Однако, у пациентов, укоторых на момент госпитализации или в анамнезе имелся эпизод ОЗМ, аклинические проявления ОП отсутствуют и риск ее прогрессированияневысокий, в первую очередь целесообразно вмешательство по поводу ГПЖ.У больных с уретерогидронефрозом на фоне хронической задержкимочеиспускания целесообразно дренирование мочевого пузыря цистостомой.После сокращения ЧЛС и снижения уровня азотистых шлаков рекомендуетсявмешательство по поводу ОП и лишь в третью очередь – хирургическоелечение ГПЖ.
При сочетании ГПЖ с камнями мочевого пузыря целесообразноиходномоментноеудаление,чтопозволитизбежатьповторногохирургического вмешательства. Использование методики HolEP позволяетудалить ГПЖ практически любых размеров, что позволяет отказаться оттрадиционных открытых вмешательств у больных с большими и гигантскимиразмерами ГПЖ. Открытые хирургические вмешательства по поводу ОП убольных с максимальной объемной скоростью мочеиспускания меньше 5мл/сек являются фактором риска развития ОЗМ в послеоперационномпериоде. Лапароскопические вмешательства по поводу ОП в силу своей60минимальнойтравматичностиблагоприятствуютраннейактивизациибольных, что, в свою очередь, позволяют снизить риск развития ОЗМ у такихпациентов.61ГЛАВА 3.
ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСОЧЕТАНИИ С РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯРакмочевогопузыряявляетсянаиболеераспространеннымзлокачественным новообразованием мочевого тракта и занимает второе местосредионкоурологическихзаболеваний, представляясобойзначимуюпроблему здравоохранения. Распространенность РМП в мире составляет 9случаев на 100 тыс. среди мужчин и 2,2 - на 100 тыс. среди женщин, асмертность – 2,2 и 0,9 на 100 000 среди мужчин и среди женщинсоответственно. Среди всех злокачественных опухолей в мире РМП занимает7‑е место у мужского населения и 11‑е место у представителей обоих полов[4].
В 2015 г. в России заболеваемость РМП среди мужского населениясоставила 4,6 %, среди обоих полов – 2,7 % [168]. РМП занимает 9‑е местосреди причин смерти мужчин от рака во всем мире [53]. Ежегодно около 38200 пациентов в Европе и около 17 000 в США умирают от РМП [10]. В то жевремя, благодаря улучшению разрешающей способности диагностическихаппаратов и совершенствованию методик исследования, в частности,ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютернойтомографии, увеличивается и число впервые выявленных случаев РМП наранних стадиях заболевания.
В настоящее время около 75-80% впервыевыявляемых опухолей мочевого пузыря являются мышечно-неинвазивными(Ta, T1, карцинома in situ) [103]. Приведенные данные свидетельствуют о том,что на первом месте стоит проблема лечения больных с мышечнонеинвазивными новообразованиями мочевого пузыря [10].Чаще всего РМП встречается в возрасте от 50 до 80 лет с пиком наседьмом десятилетии жизни [177].
Именно в этом возрасте чаще встречаетсяи ГПЖ. По статистике, клинические симптомы, обусловленные ГПЖ, к 70годам обнаруживаются у 40-65% мужчин [196].Широкая распространенность ГПЖ у пожилых мужчин, достигающая ввозрасте около 40 лет 40 %, а после 80 лет – 90 %, приводит к тому, что унекоторых пациентов при микроскопическом исследовании изменения ткани62предстательной железы бессимптомно сочетаются с признаками другихпоражений мочевого пузыря или нарушениями функции почек [8].
Принимаяво внимание возрастные и половые особенности заболевания, некоторыеавторы находят прямую патогенетическую взаимосвязь между хроническойзадержкой мочи, вызванной ГПЖ, и раком мочевого пузыря, и считаютпрогностически неблагоприятным фактором сочетание этих двух опухолей.По данным ряда авторов, сочетание РМП с ГПЖ встречается в 5-27 %.Вероятность сочетания этих заболеваний возрастает с увеличением возраста[28; 81; 177].Риск развития РМП у больных ГПЖ увеличивается в 1,7 раза [161].Основную роль в патогенезе развития РМП у больных ГПЖ отводитсяостаточной моче и длительному воздействию канцерогенов на уротелий [58;123; 135; 182].
Частота рецидивов мышечно-неинвазивного РМП (Ta,Tl,Tis)после ТУР мочевого пузыря с опухолью варьирует от 40 до 90 % [179].Неблагоприятнымифакторами,приводящимикувеличениючастотырецидивирования и опухолевой прогрессии, являются мультифокальноепоражение, низкодифференцированные формы (G3), а также рак in situ.Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетаниеммышечно-неинвазивного РМП и ГПЖ до сих пор является предметом спора.Единого мнения о безопасности и целесообразности одномоментной ТУРмочевого пузыря и ТУР предстательной железы у таких пациентов несуществует. Многие урологи избегают одномоментных хирургическихвмешательств при такой сочетанной патологии, объясняя это теоретическойопасностью имплантации флотирующих опухолевых клеток в оголенныхучастках резецированной предстательной железы, предпочитая выполнятьотдельную процедуру для каждого патологического состояния [65; 73; 124].Другиеисследователисчитают,чтосочетаниеодновременнойТУРпредстательной железы и мочевого пузыря у такой категории больных невлияет ни на частоту рецидива, ни на скорость прогрессирования РМП, ирекомендуют одновременное проведение двух операций без каких-либо63негативных онкологических результатов [27; 71; 101; 123].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
