Диссертация (1139504), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ишурия такжевызывает повышение артериального давления [43], нарушение мозговогокровообращения [1], изменения свертывающей системы крови, что, послеоперативного вмешательства на фоне ОЗМ, может осложниться развитием какгеморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [174; 191].Вышеуказанные патологические изменения, возникающие на фоне ОЗМ,оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода иухудшаетрезультатыхирургическоголеченияпациентов.Наряду ссоциальной дезадаптацией больных это приводит также к увеличению срокови стоимости лечения [99], порой ухудшая результаты даже идеальновыполненной операции.
В течение последних десятилетий имеется тенденцияк уменьшению послеоперационной ОЗМ, чему способствует активноеиспользование препаратов из группы альфа-адреноблокаторов в качествемеры профилактики послеоперационной ишурии [143].ОЗМ у 13% больных после операции по поводу паховой грыжинаблюдал Hudak K.E. с соавт. Факторами риска развития ОЗМ у больных ГПЖпосле данного вмешательства оказались индекс массы тела больше 35 кг/м2 (р31= 0,05), длительность операции и объём проводимой инфузии.
Было отмечено,что на каждые 10 минут увеличения времени операции риск возникновенияострой задержки мочи на возрастает 11%. Объём инфузии авторы такжесвязывают с продолжительным временем операции: чем дольше она длится,тем больший объём жидкости требуется ввести больному. Учитывая, чтонаркотические анальгетики нарушают чувствительную иннервацию мочевогопузыря, приводя к понижению сократительной активности детрузора,фактический объём вмещаемой пузырем жидкости увеличивается и,следовательно, повышается риск развития ОЗМ.
Авторы не обнаружилистатистически значимой связи между развитием ОЗМ и типом используемойанестезии и количеством вводимых препаратов [49].SungK.H.ссоавт.всвоейработевыявил,чтобольныетравматологического профиля имеют более высокий риск развития ОЗМ посравнению с пациентами иной хирургической патологии (55% и 8%соответственно).
Частота развития ОЗМ была наиболее высокой у больныхстарше 80 лет. Так, при увеличении возраста на 10 лет, риск развития ОЗМувеличивался в 1,5 раза. В данном исследовании авторы высказалипредположение о возможном влиянии анестетиков на патогенез развитияОЗМ, которые вызывают атонию мочевого пузыря, действуя как релаксантыгладких мышц и снижая вегетативную регуляцию тонуса детрузора, асопутствующая ГПЖ и механическая обструкция увеличивает рисквозникновения ОЗМ в послеоперационном периоде [119].Fazeli F. с соавторами в своем исследовании оценивали риск развитияОЗМ у больных ГПЖ после хирургического вмешательства по поводукатаракты на основании данных шкалы IPSS.
Всего у 8 (7%) больных впослеоперационном периоде развилась ОЗМ в течение первых 48 часов. Изэтих больных двое были из группы с умеренной симптоматикой и 6 - стяжелой. Однако, статистический анализ не выявил никаких достоверныхразличий в частоте развития ОЗМ у больных в зависимости от тяжести32симптомов инфравезикальной обструкции, что, возможно, связано с малойвыборкой [31].Лапароскопические операции при паховой грыже становятся все болеепопулярной альтернативной открытым вмешательствам.
Reiner M.A. ссоавторами в своем исследовании оценивали количество послеоперационныхосложнений при использовании лапароскопической пластики паховой грыжи.Из 1143 мужчин со средним возрастом 52,4 года ОЗМ в послеоперационномпериоде возникла у 32 (2,8%) больных. Средний возраст мужчин, у которыхвозникла ОЗМ составил 60,4 года. Всем больным мочевой пузырь былдренировануретральнымкатетероминазначенатерапияальфа-адреноблокатором.
На фоне лечения уретральный катетер удален через 3суток, после чего у всех пациентов самостоятельного мочеиспусканиевосстановилось в полном объеме и ни у кого из них в ближайшемпослеоперационномпериоденепотребовалосьдополнительногохирургического вмешательства по поводу ГПЖ [88].Эффективность альфа-адреноблокаторов, в частности, тамсулозина, впрофилактике развития ОЗМ в послеоперационном периоде у больных с ГПЖизучил Mohammadi-Fallah M. с соавт.
У больных старше 50 лет послегрыжесечения на фоне приема тамсулозина, риск ОЗМ статистически значимо(р = 0,04) оказался меньше, чем у больных, получавших плацебо (2,5% и 15%соответственно). В то же время статистически значимой разницы междучастотой ОЗМ и тяжестью инфравезикальной обструкции между группамиобнаружено не было.Положительныйэффектпрофилактическогоприемаальфа-адреноблокаторов на частоту развития ОЗМ у больных после операций поповоду урологических заболеваний (варикоцеле, гидроцеле, рак яичка и др.)под спинальной анестезией показал в своей работе Akkoc A. с соавт.
Частотаразвития ОЗМ у больных, получавших плацебо, статистически оказаласьбольше (р = 0,002), чем у больных, получавших тамсулозин или альфузозин(25%, 5% и 6,7% соответственно). Автор выделил две основные причины33развития ОЗМ у данной категории больных: механическая обструкция нижнихмочевых путей и изменения нервной регуляции мочевого пузыря и детрузора,чаще всего из-за обезболивающих препаратов. В заключении автор сделалвывод,чтоингибированиеальфа-адренергическихрецепторов,расположенных в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе уретрыможет предотвратить развитие ОЗМ.По данным Ю.Г.
Аляева (2001) у 13,3% мужчин в послеоперационномпериоде возникает ОЗМ. Значение исходного балла IPSS не являлосьдостоверным прогностическим критерием возникновения или отсутствияишурии в послеоперационном периоде, а снижение скорости мочеиспусканияпри урофлоуметрии является неблагоприятным прогностическим признакомвозникновения ОЗМ. Авторы отмечают, что вероятность развития ишурииповышается с увеличением возраста больных и встречается в 3,4 раза чаще умужчин старше 49 лет [143]. В то же время, опухоль почки, чащедиагностируется в пожилом возрасте, тогда же, когда и ГПЖ. Мы можемпредположить, что у этих больных могут возникать аналогичные осложнения,самым грозным из которых является острая задержка мочеиспускания,которая у больных с ГПЖ в среднем развивается у 0,4-6% больных [144].В доступной литературе мы не нашли информацию о возможнойобщности патогенеза данных заболеваний, а также об особенностях лечениябольных ОП в сочетании с ГПЖ.
В то же время, наличие онкологическогозаболевания у больного ГПЖ, имеющего показания к операции по поводуинфравезикальной обструкции, требует от хирурга выбора оптимальнойтактики лечения, особенно с учетом возможного риска развития ОЗМ послевыполнения операции по поводу ОП первым этапом, или усугубления течениеопухолевого процесса при выполнении операции по поводу ГПЖ первымэтапом. Учитывая вышеизложенное, нами принято решение изучить опытлечения больных ОП в сочетании с ГПЖ для определения оптимальнойтактики лечения данной категории больных.34За период с 2006 по 2015 гг.
хирургическому лечению подверглись 1380больных по поводу ОП и 3368 пациентов по поводу ГПЖ. Среди больных,оперированных по поводу ОП, 793 (57,5%) были лицами мужского пола, средикоторых у 247 (31,1%) определялась ГПЖ. Из них 52 пациента имелипоказания к оперативному лечению как по поводу ОП, так и по поводу ГПЖ.Таким образом, среди мужчин, оперированных по поводу ОП, у 6,6% имеласьсочетанная ГПЖ, требующая оперативного лечения. В то же время, у 1,5%больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ГПЖ выявленасочетанная ОП, имеющая также показания к операции.
Все пациенты былистарше 50 лет. Распределение больных по возрасту выглядело следующимобразом: 50–59 лет — 5 (9,6 %), 60–69 лет — 38 (73,1 %), 70–79 лет — 8 (15,4%), 80–89 лет — 1 (1,9 %) пациент. Объем предстательной железы составил от38 до 190 см3 (68,7±4,8 см3).
Максимальная скорость мочеиспускания поданным урофлоуметрии была в пределах 7,6±1,7 мл/с. У большинства больных(92,3%) ГПЖ была II стадии. У 8 (15,4%) пациентов из этой группы наряду сГПЖ имелись камни мочевого пузыря, максимальные размеры которыхсоставляли от 5 до 40 мм, а их количество варьировало от 1 до 10.Распределение больных по стадиям опухоли почки показано в таблице1.35Таблица 1.
Распределение больных по стадиям опухоли почки (n=52).Стадия опухолиКол-во больных%сT1a1325сT1b1121,2сT2a23,8сT2b1426,9сT3a1223,1сT3b00сT3c00сT400Распределение больных по нефрометрической шкале R.E.N.A.L.представлено в таблице 2.Таблица 2. Распределение больных по нефрометрической шкалеR.E.N.A.L. (n=52).R.E.N.A.L.Кол-во больных%4-6 баллов1630,87-9 баллов1528,810-12 баллов2140,4У 41 (78,9%) больного первым этапом выполнено хирургическоелечение по поводу ОП.
Все пациенты, которым первым этапом выполнялосьвмешательство по поводу ОП, с целью профилактики ОЗМ, до операции и впослеоперационном периоде получали лечение альфа-адреноблокаторомтамсулозином. Минимальный срок приема альфа-адреноблокатора составлял3 суток до операции на почке. Преимущественно это были пациенты, укоторых ГПЖ диагностирована впервые при обращении к нам. У 10 (19,2%)пациентов первым этапом выполнена операция по поводу ГПЖ. Еще у 1 (1,9%)36больного первым этапом выполнена операция по удалению камня мочевогопузыря, затем по поводу опухоли почки и в третью очередь удаленагиперплазия предстательной железы.
Комбинированное хирургическоевмешательство по поводу опухоли почки и предстательной железы непроведено ни у одного пациента.Вид доступа и характер оперативного лечения больных по поводуопухоли почки и ГПЖ приведены в таблицах 3 и 4.Таблица 3. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду ОП (n=52).Вид доступа и характер операцииНефрэктомияРезекция почкиКоличество больныхОткрытая%1427,0Лапароскопическая1528,8Открытая1223,1Лапароскопическая1121,1Таблица 4.
Вид доступа и характер хирургического лечения больных поповоду ГПЖ (n=52).Вид доступа и характер операцииКо-во больных%ТУР предстательной железы3057,7HolEP2140,4Позадилонная аденомэктомия11,9Как отмечалось выше, у 8 больных данной группы на фонеинфравезикальной обструкции определялись камни мочевого пузыря, поповоду которых 6 больным выполнена цистолитотрипсия, остальным 2 –цистолитотомия.На момент обращения у всех (100%) больных этой группы имелисьсимптомы, связанные с инфравезикальной обструкцией: затрудненное37мочеиспускание вялой струей, ночная поллакиурия. Кроме того, 42 (80,8%)пациента отмечали жалобы на неполное опорожнение МП. У 5 (9,6%) больныхс камнями МП имелись симптомы закладывания струи мочи, у 4 (7,7%) –макрогематурия, обусловленная камнем и/или ГПЖ.У 42 (84,6%) пациентов данной группы ОП имела бессимптомныйхарактер и обнаружена случайно при комплексном обследовании по поводусимптомов других заболеваний, в т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
