Диссертация (1139504), страница 26
Текст из файла (страница 26)
У 69,3% больных опухольрасполагалась в правой почке, а камень в левой, у остальных пациентов –наоборот.Первоначально оперативное лечение по поводу камня мочеточникапроведено у 6 больных (46,2%), а у остальных 7 пациентов (53,8%) в первуюочередь выполнена операция по поводу ОП. У всех 7 больных, у которыхпервым этапом выполнена операция по поводу опухоли почки, верхниемочевые пути с противоположной стороны предварительно дренированыкатетером-стентом для восстановления оттока мочи из почки и созданиябезопасных условий для вмешательства по поводу ОП.
Одномоментноехирургическое лечение ОП и удаление камня противоположного мочеточникане проводилось ни у одного пациента. Вид доступа и характер оперативноголечения по поводу камня мочеточника приведены в таблице 25.177Таблица 25. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду камня мочеточника.Вид доступа и характер операцииКоличество больных%ДУВЛ969,2КУЛТ215,4Мини-ЧНЛТ17,7Стентирование + литолиз17,7Большинству больных по поводу камня противоположного мочеточникавыполнена ДУВЛ. Открытые или лапароскопические вмешательства поповоду камня противоположного мочеточника не проводились ни у одногопациента.Вид доступа и характер хирургического лечения больных по поводуопухоли почки представлен в таблице 26.Таблица 26.
Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду ОП.Вид доступа и характер операцииНефрэктомияРезекция почкиНесмотряКоличество больных%Открытая215,3Лапароскопическая538,5Открытая17,7Лапароскопическая538,5наотносительныепоказаниякпроведениюорганосохраняющего лечения, выполнить резекцию почки удалось менее чему половины больных (46,2%), что объясняется стадией онкологическогопроцесса и отсутствием технических возможностей сохранения почки,пораженной опухолью.
У большинства пациентов (77,0%) операция по поводуопухоли почки выполнена лапароскопическим способом.178Рассмотрим клинический пример.Пациент А.,65 лет. И/б №9322.Диагноз: рак правой почки pT3aN0M0G3. МКБ, камень верхней третилевого мочеточника. Гиперплазия предстательной железы I ст. Кисты почекBosniak I.Клинические проявления заболевания: тупая боль в поясничнойобласти слева.Краткие данные анамнеза: около 3 месяцев назад впервые возниклаострая боль в поясничной области слева, купированная на фоне однократногоприема анальгетика.
За медицинской помощью не обращался. В последующемстал отмечать умеренной интенсивности боль в поясничной области слева.При обследовании по данным УЗИ и МСКТ обнаружены камень верхнейтрети левого мочеточника и объемное образование правой почки.Госпитализирован для дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин,удовлетворительного наполнения, АД – 140/70 мм рт.
ст. Живот мягкий,безболезненный,почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови в пределах нормы. В анализах мочи лейкоциты – 8-12 вп/зр., эритроциты – 15-20 в п/зр. В посеве мочи рост E.coli 106 КОЕ/мл.При УЗИ (рис.
57) почки нормальных размеров, ЧЛС с обеих сторон нерасширена.Вверхнейтретилевогомочеточникавизуализируетсягиперэхогенное включение размером до 7 см с акустической тенью. В верхнеми среднем сегментах правой почки визуализируется объемное изоэхогенноенеоднородное образование максимальным размером до 76 мм. При ЦДКопределяется усиленный кровоток внутри образования, кровоток в правойпочечной вене не изменен.
Подвижность почки в пределах нормы. Мочевойпузырь без патологических изменений. Объем предстательной железы – 35см3, однородной эхоструктуры. Остаточной мочи нет.179Рис. 57. УЗИ. А – левая почка. ЧЛС не расширена. Б – объемноеобразование правой почки.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости на уровнемежпозвонкового диска L3-L4 слева определяется тень, подозрительная наконкремент, неправильной формы размерами 7х6 мм (рис. 58).Рис. 58. Обзорный снимок. Тень,подозрительная на конкремент.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (рис. 59)на границе верхней и средней трети левого мочеточника определяется180конкремент размерами 7х6 мм плотностью 1070 ед. Н.
Ниже уровня стоянияконкремента мочеточник контрастируется. В среднем и верхнем сегментахправой почки определяется объемное образование размерами 76х72х66 мм сбугристыми нечеткими контурами, неоднородной структуры, интенсивно инеравномернонакапливающееконтрастныйпрепарат.Опухольраспространяется на почечный синус, признаков тромбоза почечной венынет. Также определяются множественные кисты обеих почек максимальнымразмером до 6 мм.
Других патологических изменений не обнаружено.Рис. 59. МСКТ с контрастированием. А – опухоль правой почки икамень верхней трети левого мочеточника. Б – вид сзади. Экскреторнаяфаза. Мочеточник слева проходим ниже камня. ЧЛС справадеформирована.Приурофлоуметриимаксимальнаяскоростьмочеиспусканиясоставляет 15,7 мл\с при объем 185 мл.При остеосцинтиграфии и МСКТ органов грудной клетки данных заотдаленное метастазирование не выявлено.Придинамическойсцинтиграфиипочекнакопительно-выделительная функция почек сохранена, умеренно выраженные нарушенияуродинамики почек с обеих сторон, больше слева.181Сцельюизбавлениябольногоотопухолиправойпочкиипредотвращения прогрессирования опухолевого процесса было показанохирургическоемочеточника,лечение.Учитываянаиболееналичиекамняцелесообразнымбылопротивоположногобывыполнениеорганосохраняющей операции, однако размеры и локализация опухоли правойпочки, а также стадия опухолевого процесса технически не позволяливыполнитьданныйвидоперативноголечения.Далееобсуждаласьочередность хирургического вмешательства.
С одной стороны, в связи сбольшими размерами опухоли и ее прорастанием в ЧЛС промедление операциибыло нежелательным, вероятность возникновения осложнений, в частности,макрогематурии, была высокой. В то же время, отсутствие полнойобструкциипротивоположногомочеточника,вродебы,создавалоблагоприятные условия для выполнения нефрэктомии первым этапом.Однако, несмотря на проходимость мочеточника ниже конкремента, впослеоперационном периоде в любой момент у пациента могла возникнутьполная обструкция мочеточника единственно остающейся почки сразвитием постренальной анурии. В связи с этим, первым этапом решеновыполнить операцию, направленную на избавление больного от камня левогомочеточника. Учитывая длительное стояние камня мочеточника ивозможный перифокальный отек тканей, а также крайне нежелательныйхарактер длительной отсрочки по времени операции по поводу опухоли почки,от проведения ДЛТ решено воздержаться.
Выполнение КУЛТ былосопряжено с возможной миграцией камня верхней трети мочеточника вЧЛС. Принимая во внимание вышеизложенное, а также строение ЧЛС,первым этапом решено выполнить мини-перкутанную уретеролитотрипсиюслева.Во время операции при ретроградной установке мочеточниковогокатетераконкрементнефролитотрипсияслевамигрировалвыполненавбезлоханку.Мини-перкутаннаятехническихсложностей,фрагменты конкремента эвакуированы полностью. Учитывая выраженные182изменения мочеточника в зоне стояния камня, операция законченаантеградной установкой катетера-стента в верхние мочевые пути слева.Нефростомический дренаж не устанавливался. Наличие внутреннегодренажа слева гарантировало безопасные условия для проведения операции спротивоположной стороны.
Через 1 неделю выполнена лапароскопическаянефрэктомия справа без технических сложностей и осложнений.Макропрепарат представлен на рис. 60.Рис. 60. Макропрепарат. А – удаленная почка с опухолью(паранефральная клетчатка удалена с макропрепарата).
Б – удаленнаяпочка с опухолью на разрезе. Опухоль прорастает в ЧЛС.Гистологическоезаключение:низкодифференцированныйсветлоклеточный почечноклеточный рак с инвазией в элементы ЧЛС.Послеоперационный период протекал без осложнений. Страховойдренаж удален на следующий день после операции. Через 2 недели катетерстент слева удален. При контрольном УЗИ дилатации ЧЛС слева не было.При динамическом наблюдении в течение 18 месяцев данных за рецидивопухоли, конкременты в единственной левой почке не обнаружены, уровниазотистых шлаков крови в пределах нормы.183Таким образом, у пациента с большой опухолью правой почки и камнемверхней трети мочеточника с противоположной стороны, размеры илокализацияопухолитехническипозволяливыполнениетолькоорганоуносящей операции.
Несмотря на отсутствие полной обструкцииверхних мочевых путей слева, изменение положения камня мочеточникаединственно остающейся левой почки создало бы угрозу развития осложненийпосле нефрэктомии в виде постренальной анурии. От выполнения нефэктомиисправа первым этапом на фоне дренирования верхних МВП слева катетеромстентомрешеновоздержаться,учитываяхарактерпредполагаемогочрескожного вмешательства по поводу камня левой почки и возможных егоосложнений в виде кровотечения и пиелонефрита.
Возникновение подобныхосложнений в единственной левой почке создало бы угрозу развития остройпочечной недостаточности, в связи с чем решено первым этапом освободитьмочевые пути слева от конкремента.Особую группу составляют пациенты с мочекислыми камнями почкиили мочеточника. Учитывая более высокую частоту рецидивированиямочекислого нефролитиаза, кроме хирургического лечения до оперативноговмешательства по поводу опухоли пациентам необходимо начать терапию,направленную на нормализацию пуринового обмена, часто имеющее место уэтих пациентов, и продолжить ее в послеоперационном периоде в связи сповышенной функциональной нагрузкой на оперированную или оставшуюсяпочку.При определении тактики лечения у этих больных необходимо такжеучитывать следующие факторы. Во-первых, в связи со рентгенологическойплотностью мочекислого конкремента проведение ДЛТ затруднительно, чтоограничивает ее применение у этих пациентов. Во-вторых, возможностьпроведениялитолизаумногихбольныхпозволяетотказатьсяотхирургического лечения по поводу камня.
В то же время, при выявленииопухоли почки у больных мочекислым нефролитиазом, откладывать срокиоперативноговмешательствапоповоду184ракасцельюдлительнойконсервативной терапии уролитиаза недопустимо в связи с рискомпрогрессирования опухолевого процесса. Постулатом остается то, что присочетании опухоли почки и мочекислого камня с противоположной стороны(почка или мочеточник), нарушающего пассаж мочи и создающего угрозуатаки острого пиелонефрита, удаление камня должно предшествоватьосновному оперативному вмешательству. В то же время, в некоторыхситуациях операция по поводу опухоли может осуществляться на фонедренирования контралатеральной почки катетером-стентом, а окончательнуютактику лечения по поводу мочекислого конкремента (литолиз, ЧНЛТ, КУЛТ)возможно определить после избавления больного от опухоли почки.Рассмотрим следующее клиническое наблюдение.Пациент А., 58 лет.
И/б №60820/2013..Диагноз: острый обструктивный пиелонефрит справа. Мочекаменнаяболезнь. Камень (мочекислый) правого мочеточника. Камень (мочекислый)левой почки. Рак левой почки pT1bN0M0G3. ТУР предстательной железы поповоду гиперплазии (2009 г.).Клинические проявления заболевания: повышение температуры теладо 39,20С с потрясающим ознобом, тупая боль в поясничной области справа.Краткие данные анамнеза: в марте 2009 года больному по поводугиперплазии предстательной железы II ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
