Диссертация (1139504), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Влоханке, в области слияния двух верхних чашечек, определялось ворсинчатоеопухолевое образование размером до 2,0 см (рис. 68).Рис. 68. Пациент Г., 60 лет. И/б №1607. Уретерореноскопия. А-Б – опухольлоханки левой почки.Вокруг данной опухоли определялось множество мелких ворсинчатыхобразований размером от 1 до 5 мм. Взят анализ промывной жидкости нацитологическое исследование. С целью предотвращения риска миграцииудаленной опухоли по мочеточнику в мочевой пузырь в область ЛМС былустановлен окклюзирующий баллон-катетер. В положении больного наживоте под ультразвуковым контролем произведена пункция нижней задней212чашечки левой почки.
По игле в ЧЛС проведена струна-проводник.Нефростомический ход дилатирован амплац-бужом. В лоханку установленаАмплац-трубка 26 Сh (рис. 68).Рис. 68. Пациент Г., 60 лет. И/б №1607. А-В – этапы чрескожноговмешательства.Выполнена нефроскопия, визуализирована опухоль лоханки, выполненабиопсия образования. Далее нефроскоп заменен на лазерный резектоскоп 24СН. При помощи гольмиевого лазера (0,8J, 10Hz) выполнена резекция стенкилоханки с опухолью.
Опухоль удалена единым блоком при помощи щипцов попросвету Амплац трубки. В дальнейшем выполнена лазерная аблация мелкихопухолевых образований, располагавшихся вокруг основной опухоли. Приконтрольном тщательном осмотре опухолевых образований не выявлено. Внижней чашечке визуализирован камень желто-коричневого цвета с неровнойповерхностью размером до 1,0 см. Конкремент фрагментирован при помощилазера, фрагменты камня удалены щипцами. Из нижних чашечек такжеотмыта россыпь камней коричневого цвета с гладкой поверхностьюразмером от 1 до 3 мм.
При контрольной рентгеноскопии и эндоскопии другихконкрементов в чашечно-лоханочной системе не обнаружено. В лоханкуустановлен нефростомический дренаж (рис. 69).213Рис. 69. Пациент Г., 60 лет. И/б №1607. А-Г – этапы вмешательства.С целью снижения риска рецидива опухоли в послеоперационном периодевыполнено капельное введение (орошение) ЧЛС слева 20 мг Митомицина С –осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений.Макропрепарат представлен на рис.
69.214Рис. 69. Пациент Г., 60 лет. И/б №1607. Удаленныеопухоль лоханки и камень почки.Гистологическоезаключение:высокодифференцированныйпапиллярный уротелиальный рак с очагами инвазии в подслизистый слой. Вмышечном слое признаков инвазивного роста не обнаружено.Учитывая, что опухоль была удалена единым блоком, от выполненияранней повторной нефроскопии решено воздержаться. В послеоперационномпериоде выполнено 5 повторных инстилляций Митомицином С понефростомическому дренажу.
Нефростомический дренаж удален через 5недель. Через 1.5, 3, 6, 12 и 24 месяца выполнялись контрольные обследования(МСКТ, цитологическое исследование мочи, цистоскопия, уретерореноскопияслева), при которых данных за рецидив опухоли и МКБ не выявлено (рис. 70).Продолжается наблюдение за пациентом.215Рис. 70. Пациент Г., 60 лет. И/б №1607.
А – уретерореноскопия через 12месяцев после операции. Б – МСКТ с контрастированием через 24 месяцапосле операции.Во время эндоскопической операции по поводу МКБ необходимопровестиревизиюЧЛС,апринефрэктомиипоказаноизучениемакропрепарата на разрезе, поскольку обнаружение опухоли ЧЛС радикальноменяет характер и объем оперативного пособия.Резюме.У больных раком верхних МВП, учитывая агрессивную тактику лечениявотношениипораженнойопухольюпочки,приналичиикамняпротивоположной почки или мочеточника обязательным условием являетсявосстановление пассажа мочи из почки, а при технической возможности –избавлениеотконкрементов.Втожевремя,учитываяскоростьпрогрессирования опухоли верхних МВП по сравнению с ОП, удалениеконкрементовдолжнобытьвыполненовкратчайшиесроки.Приодностороннем сочетании камня и рака верхних МВП у больных сединственной или единственной функционирующей почкой при техническойвозможности целесообразно выполнение органосохраняющего лечения утщательно отобранных больных.2164.4.
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮПОЧКИТактика лечения больных с камнями мочевого пузыря в сочетании с ОПизучена мало и также представляет определенные сложности. Камни мочевогопузыря в большинстве случаев не являются проявлениями МКБ. В нашемисследовании у всех пациентов ОП камни мочевого пузыря были вторичнымина фоне инфравезикальной обструкции, обусловленной ГПЖ.
Несмотря наэто, учитывая трудности диагностики и, особенно, в выборе тактики лечения,данная категория больных нами подробна изучена в главе, посвященнойхирургическому лечению больных ОП в сочетании с ГПЖ.217ГЛАВА 5. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В СОЧЕТАНИИ СОПУХОЛЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯПо данным эпидемиологических исследований РМП занимает 7-е местосреди самых часто диагностируемых злокачественных новообразований.Показатель смертности от РМП в мире в 2012 г. составил 3,2 у мужчин и 0,9 –у женщин [14]. На момент обращения приблизительно у 75–80% больныхРМП локализован в пределах слизистого (стадия Та, карцинома in situ) илиподслизистого (стадия Т1) слоя [10; 117]. В России распространенность РМПсоставляет 9,71 на 100 тыс.
населения. В то же время за последние 10 летприрост заболеваемости РМП в нашей стране составил 15,6% [154].Смертность от РМП в России превышает мировой показатель на 19,8%. Поабсолютному приросту РМП занимает 3-е место, уступая РПЖ и почки.Следует отметить, что в настоящее время только у 45 % больных РМПдиагностируется на ранней стадии.
В России частота выявления мышечнонеинвазивной формы РМП составляет 20–30%, при этом количество ошибокпри определении стадии заболевания составляет 73% [158].МКБ занимает одно из ведущих мест в структуре урологическихзаболеваний и представляет собой одну из наиболее актуальных проблемсовременной урологии в связи с высокой распространенностью и склонностьюк рецидивированию. Уролитиаз является 3-м по распространенностиурологическимзаболеванием,составляяоколо15–25%средивсехурологических болезней. Встречаемость МКБ среди взрослого населенияРоссии – 450–460 случаев на 100 тыс.
населения. Примерно в 65–70% случаевболезнь диагностируется у наиболее трудоспособной части населения [150].По мировым данным, показатели выявляемости уролитиаза варьируют от 1 до20%. МКБ особенно широко распространена в странах с высоким уровнемжизни, таких как Швеция, Канада или США (> 10%) [122].218В мировой и отечественной литературе отсутствуют достоверныестатистические сведения о сочетании РМП и МКБ. В основном приводятсялибо единичные наблюдения, либо анализ небольшой выборки.Вопрос о наличии взаимосвязи и взаимозависимости между развитиемРМП и МКБ до сих пор также остается открытым.В литературе встречаются публикации, отрицающие возможностьналичия взаимосвязи между РМП и нефролитиазом. В исследовании случайконтроль M. Jhamb с соавт.
проанализировали возможность ассоциации междуриском развития РМП и предшествующими заболеваниями МВП, в частности,с уролитиазом. В анализ были включены больные с морфологическиподтвержденным диагнозом РМП, которые не получили системнойхимиотерапии или лучевой терапии до регистрации в исследовании. В общейсложности 659 больных РМП были включены в исследование, из которых у 72РМП сочеталась с конкрементами верхних мочевыводящих путей. Тем неменее, не наблюдалось статистически значимой связи между наличиемнефролитиаза и риском развития РМП (OR = 1,11; 95% DI 0,76-1,64) [54].Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что наличиеконкрементов в верхних МВП повышает риск развития РМП.Так, в проспективном исследовании C.
Shih с соавт. определяливозможность развития рака МВП у пациентов с МКБ. Они проанализироваликогорту из 43516 больных, которая включала пациентов старше 18 лет безонкологических заболеваний в анамнезе. Конечной точкой исследования былопроявление развития рака органов мочевыводящей системы. За десятилетнийпериод наблюдения были выявлены 104 больных (79 мужчин и 25 женщин), укоторых на фоне длительно течения МКБ развился РМП.
Результаты показали,что повышенный риск развития рака мочевыводящих путей у больных МКБсоставил от 1,4 до 3,42 раза по сравнению с населением в целом. Кроме того,было обнаружено, что пациенты в возрасте от 18 до 40 лет имели болеевысокую частоту развития РМП, чем пациенты старше 40 лет. Другимисловами, у больных старшей возрастной группы, влияние мочекаменной219болезни на заболеваемость раком меньше. Авторы объясняют это явление тем,что процессы старения и сопутствующие соматические заболевания выходятна первый план в патогенезе развития опухоли.
Было сформированопредположениеотом,чтоперенасыщениемочиканцерогенамивсовокупности с конкрементами играет решающую роль в онкогенезе. Крометого, хроническая обструкция, воспаление или инфекция, индуцированныеуролитиазом, могут способствовать росту опухоли. Длительное текущеевоспаление и накопление канцерогенов, особенно в случае бессимптомнойМКБ, может привести к последующему развитию рака мочевыводящих путей.По рекомендации авторов, у больных с сочетанием таких патологий, как РМПи МКБ, предпочтение в лечении нужно отдавать полному удалению всехконкрементов. Это объясняется тем, что камень стимулирует хроническоевоспаление в мочевых путях, а устранение локального очага можетспособствовать замедлению прогрессирования опухоли [110].Похожие исследования были описаны и в работах других авторов.
Так,L. Sun с соавт. обнаружили, что показатель заболеваемости РМП у больных сконкрементами верхних мочевыводящих путей был в 5,13 раз выше, чем упациентов без МКБ в анамнезе. Частота развития РМП у таких больныхсоставила 2,58 на 10000 человек [118]. S. Chung с соавт. полагают, что связьмежду нефролитиазом и РМП обусловлена хроническим раздражениемуротелия, которое может привести к пролиферативным изменениямвследствие механического воздействия конкрементов на эпителий. Этоприводит к увеличению поглощения и/или воздействия канцерогенныхвеществ, которые, в свою очередь, увеличивают риск развития рака мочевогопузыря [22].Результаты проспективного исследования, проведенного Wo.Chow ссоавт. в течение 25 лет, свидетельствуют об увеличении риска развития РМПу больных МКБ практически в 3 раза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
