Диссертация (1139504), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Причиной тому послужилитехнические сложности, возникшие во время КУЛТ, и связанные сотсутствием адекватной визуализации, большими размерами (13 мм),плотным (1450 ед. HU) и «вколоченным» характером камня средней третимочеточника. В связи с продолжительным характером КУЛТ (75 мин), а такжебольшим объемом предстательной железы (около 90 см3), предполагающимтакже длительный период проведения ТУР предстательной железы, а такжерекомендации бригады анестезиологов максимально ограничить времяоперации в связи с тяжелым сопутствующим интеркуррентным фоном, послеКУЛТ и дренирования верхних мочевых путей больному выполнена ТУРмочевого пузыря по поводу опухоли размером около 12 мм, а от239запланированной ранее ТУР предстательной железы решено воздержаться.
Впослеоперационном периоде через 7 дней у больного возникла атака острогопиелонефрита, связанная с рефлюксом на фоне ГПЖ и катетера-стента. Всвязи с этим, мочевой пузырь дренирован уретральным катетером и начатаконсервативная терапия, на фоне которой температура тела и результатыобщего анализа крови нормализовались в течение суток.
Учитывая быстроекупирование явлений пиелонефрита, категорический отказ больного отцистостомии, через 8 дней больному выполнена ТУР мочевого пузыря, вовремя которой катетер-стент удален. Мочеиспускание восстановилось вполном объеме.Тактика лечения больных РМП в сочетании с камнем мочеточникапредставлена в таблице 33.240Таблица 33. Тактика лечения больных РМП в сочетании с камнеммочеточника.Вид доступа и характер леченияКоличество%больныхОдномоментные операцииКУЛТ+ТУР741КУЛТ + ТУР мочевого пузыря + ТУР ПЖ15,9Поэтапные операцииПервый этапВторой этапТУР мочевого пузыряЧНЛТ15,9ТУР мочевого пузыряКУЛТ15,9ТУР мочевого пузыряСтентирование +211,715,9литолизКУЛТРадикальнаяцистэктомияДУВЛТУР мочевого пузыря211,7ТУР мочевого пузыря +КУЛТ15,9ТУР ПЖ15,917100ТУР ПЖКУЛТ + ТУР мочевогопузыряВсего241Таким образом, при сочетании опухоли мочевого пузыря и камнямочеточника у 8 (47,1%) больных проведена одномоментная операция,направленная на удаление и камня мочеточника, и опухоли мочевого пузыря.У 6 (35,3%) больных первоначально выполнено удаление опухоли мочевогопузыря и лишь у 3 (17,6%) пациентов первым этапом выполнено удалениекамня мочеточника.
6 (35,3%) больным, которым первым этапом выполненоудаление опухоли мочевого пузыря, предварительно верхние МВП былидренированы катетером-стентом. Всем больным по поводу мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря выполнена ТУР мочевого пузыря сопухолью, а больному с мышечно-инвазивным раком – радикальнаяцистпростатэктомия. По поводу камня мочеточника наиболее частовыполнялась КУЛТ.Для оценки эффективности и безопасности лечения больных РМП всочетании с МКБ из 22 больных общей группы мы отобрали 18 пациентов смышечно-неинвазивным РМП, которые разделили на 2 группы. В 1 группувключены 7 больных, которым выполнена одномоментная операция,направленная на избавление от обоих патологических состояний. 2 группусоставили 11 пациентов, которым проведены поэтапные хирургическиевмешательства.
В сравнительную оценку не вошли 3 пациента ссопутствующей ГПЖ и 1 пациент с мышечно-инвазивным РМП. Срокинаблюдения составили от 18 месяцев до 9 лет. Все пациенты были полностьюизбавлены от конкрементов мочеточника или почки, что подтвержденоданными лучевых методов диагностики. Ни у кого из пациентов обеих группне зарегистрировано интраоперационных осложнений. В послеоперационномпериодепослеТУРмочевогопузырявсембольнымпроводиласьвнутрипузырная химиотерапия препаратом митомицин. Резекцию устьямочеточника в связи с интимным прилежанием опухоли мочевого пузыря кнему, миграцию камня мочеточника в полостную систему почки во времяустановки катетера-стента, а также невозможность проведения уретероскопав мочеточник в связи с физиологической узостью устья мочеточника мы242рассматривали как технические особенности вмешательства, а не какосложнения операции.
В послеоперационном периоде у 1 больного 1 группыи 1 больного 2 группы выявлены стриктуры мочеиспускательного канала. Уобоих пациентов выполнена оптическая уретротомия во время контрольнойцистоскопии. Рецидив РМП выявлен у 2 (28,6%) больных 1 группы и 3 (27,3%)больных 2 группы. Во всех случаях выполнены повторные ТУР мочевогопузыря.Повторныерецидивыипрогрессированиеонкологическогозаболевания не зарегистрированы ни у кого из пациентов (таблица 34).Таблица 34. Результаты оперативного лечения больных.ОдномоментныеЭтапныеРоперацииоперацииКол-во больных711Интраоперационные001 (14,3%)1 (9,1%)>0,52 (28,6%)3 (27,3%)>0,5осложненияПослеоперационныеосложнения(стриктурауретры)Рецидив РМПТаким образом, можно заметить, что количество осложнений ионкологические результаты в группах с одномоментным и поэтапнымхирургическим лечением примерно одинаковы и не превышают таковые вобщей популяции.
Тем не менее, на наш взгляд, одномоментныехирургические вмешательства являются наиболее предпочтительными, таккак позволяют избавить больного как от опухоли мочевого пузыря, так и откамня мочевыводящих путей в течение одного наркоза и не влияют на частотуосложнений и рецидивов, снижают общие сроки госпитализации и, вероятнеевсего, расходы, связанные с этим. Факторами, которые могут препятствоватьпроведению одномоментных вмешательств, могут быть: клинические243проявлениязаболеванияобструктивный(макрогематурия,пиелонефритидр.),почечнаястадияколика,опухолевогоострыйпроцесса,локализация опухоли мочевого пузыря вблизи устья мочеточника и резекцияпоследнего, диаметр устья мочеточника, не позволяющий провестиуретероскоп,локализация,препятствующиеудалениюразмерыкамня,иплотностьналичиеконкремента,сопутствующейГПЖ,удлиняющей время операции, общее состояние больного.5.3. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮМОЧЕВОГО ПУЗЫРЯАнализ клинических случаев с сочетанием опухоли и камня мочевогопузыря показал, что у всех больных этой группы камни МП являютсявторичными на фоне ГПЖ.
В связи с этим, данная категория больныхподробно изучена в главе, посвященной хирургическому лечению больныхопухолью мочевого пузыря в сочетании с ГПЖ.Резюме.Среди больных РМП у 5,9% определялась сопутствующая МКБ. Срединих у 1,9% пациентов на момент госпитализации имелись показания кхирургическому лечению больных как по поводу РМП, так и МКБ.Подавляющее большинство больных (81,8%) были лицами мужского пола. У5 (22,7%) пациентов камень располагался в почке, у остальных 17 (77,3%) – вмочеточнике.У больных камнем почки в сочетании с мышечно-неинвазивным РМПпри отсутствии признаков острого обструктивного пиелонефрита, в первуюочередь целесообразно проведение оперативного лечения по поводупрогностически более грозного заболевания – РМП.
При наличии дилатацииЧЛС до или во время операции по поводу РМП, показано дренированиеверхних МВП катетером-стентом. В послеоперационном периоде всем244пациентамскамнемпочкипоказантщательныйдинамическийультразвуковой контроль за состоянием верхних мочевых путей. Притехнической возможности выполнение одномоментных вмешательств поповоду камня почки и РМП представляется целесообразным, однакоэффективностьибезопасностьодномоментногоудалениямышечно-неинвазивной опухоли мочевого пузыря и камня почки требует отдельногоизучения.Среди 17 больных РМП в сочетании с камнем мочеточника у 47,1%проведена одномоментная операция, направленная на удаление и камнямочеточника, и опухоли мочевого пузыря, у 35,3% больных первоначальновыполнено удаление опухоли мочевого пузыря и лишь у 17,6% пациентовпервым этапом выполнено удаление камня мочеточника.
Шести больным,которым первым этапом выполнено удаление опухоли мочевого пузыря,предварительно верхние МВП были дренированы катетером-стентом.Оценка эффективности и безопасности одномоментной ТУР мочевогопузыря в сочетании с КУЛТ у больных мышено-неинвазивным РМП посравнению с поэтапными операциями выявило одинаковое количествоосложнений и рецидивов РМП в обеих группах и не превышают таковые вобщей популяции. Тем не менее, на наш взгляд, одномоментныехирургические вмешательства являются наиболее предпочтительными, таккак позволяют избавить больного как от опухоли мочевого пузыря, так и откамня МВП в течение одного наркоза и не влияют на частоту осложнений ирецидивов, снижают общие сроки госпитализации и, вероятнее всего,расходы, связанные с этим. Факторами, которые могут препятствоватьпроведению одномоментного вмешательства, могут быть клиническиепроявлениязаболеванияобструктивный(макрогематурия,пиелонефритидр.),почечнаястадияколика,опухолевогоострыйпроцесса,локализация опухоли мочевого пузыря вблизи устья мочеточника, узкийдиаметр устья мочеточника, локализация, размеры и плотность конкремента,наличие сопутствующей ГПЖ, общее состояние больного.245ГЛАВА 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
