Диссертация (1139504), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Через 2 неделивторым этапом выполнена радикальная цистпростатвезикулэктомия сформированием илеокондуита по Бриккеру. Во время операции катетер-стентслева заменен на мочеточниковый катетер с наружным выведением.Морфологически диагноз подтвержден, степень инвазии – до глубокихмышечных слоев (pT2bG3). Послеоперационный период протекал без231осложнений.
При динамическом наблюдении в течение 4-х лет данных запрогрессирование РМП или рецидива камнеобразования не зафиксировано.С клинической картиной почечной колики, обусловленных камнямиверхней трети мочеточника размерами 7 мм и 10 мм, поступили 2 больных.При обследовании у обоих больных случайно обнаружена опухоль мочевогопузыря. Учитывая наличие периодически повторяющейся почечной колики, вэкстренном порядке первым этапом выполнена ДУВЛ. После отхожденияфрагментов конкрементов в сроки 7 и 12 дней соответственно, выполненыТУР мочевого пузыря с опухолью.С острым обструктивным пиелонефритом справа, обусловленнымкамнем верхней трети мочеточника размером около 12 мм поступил 1 пациент.При обследовании по данным УЗИ диагностирована опухоль мочевого пузыряразмером около 15 мм.
С целью создания условий для проведения адекватнойконсервативной терапии по поводу пиелонефрита, верхние мочевые путисправа в экстренном порядке дренированы катетером-стентом. Во времяпроведения струны камень мигрировал в нижнюю чашечку почки. Во времяцистоскопии подтверждено наличие объемного образования по правойбоковой стенке мочевого пузыря на расстоянии около 20 мм от устья. Послекупирования острого воспалительного процесса в почке, через 2 неделивыполнена ТУР мочевого пузыря. Еще через 1 неделю, учитывая локализациюкамня уже в почке, выполнена ЧНЛТ.Одномоментная КУЛТ в сочетании с ТУР мочевого пузыря выполнена 7больным. У всех пациентов локализация конкремента была в нижней третимочеточника, отсутствовали признаки продолжающейся почечной колики,острого воспалительного процесса, макрогематурия купирована, а опухольмочевого пузыря имела одиночный и мышечно-неинвазивный характер.Таким образом, все сочетанные хирургические вмешательства носилиплановый характер и проводились после тщательного дообследования передоперацией.
Осложнения во время или после операции, связанные с подобным232комбинированным вмешательством, не зарегистрированы ни у одногопациента.Еще 3 больным планировалось одномоментное проведение КУЛТ и ТУРмочевого пузыря, однако по разным причинам от запланированного в такомобъемехирургическоговмешательствавовремяоперациирешеновоздержаться:во время цистоскопии у 1 больного в связи с анатомической узостьюустья мочеточника введение уретероскопа представлялось небезопасным ибыло сопряжено с риском ятрогенного повреждения последнего, в связи с чемот КУЛТ решено воздержаться.
После выполнения ТУР мочевого пузыряверхние МВП со стороны локализации камня мочеточника дренированыкатетером-стентом. Учитывая мочекислый характер камня, его размеры(около 5 мм) и наличие катетера-стента в верхних МВП, решено проведениелитолитической терапии. Через 7 дней на фоне литолиза пациент отметилотхождение камня размером около 4 мм. Катетер-стент удален, приконтрольном УЗИ конкременты, дилатации ЧЛС не выявлено. По даннымКамалова А.А. (2003 г.) анатомический узкий мочеточник, наряду сфиксированным изгибом мочеточника и острым углом впадения мочеточникав мочевой пузырь являются причинами неэффективности КУЛТ [166];еще у 1 пациента с мочекислым камнем средней трети мочеточникаразмером около 10 мм во время КУЛТ конкремент фрагментирован на 2 части,однако током жидкости фрагменты конкремента мигрировали в нижнююгруппу чашечек.
Визуализация фрагментов конкремента с помощьюригидного уретероскопа не представлялась возможной, в связи с чем верхниеМВП дренированы катетером-стентом, выполнена ТУР мочевого пузыря, ипринимая во внимание мочекислый характер камня, также проведеналитолитическая терапия. Через 3 недели во время ранней цистоскопии послеподтвержденияподаннымлучевыхрастворения камней, катетер-стент удален;233методовдиагностикиполногово время цистоскопии у 1 пациента обнаружено вовлечение устьяправого мочеточника, где в средней его трети располагался камень размеромоколо 11 мм, в опухолевый процесс.Рассмотрим подробнее данное клиническое наблюдение.Пациент Б., 73 лет, и/б 66948/2014.Диагноз: рак мочевого пузыря pT1аN0M0G1. МКБ. Камень среднейтрети правого мочеточника. Гиперплазия предстательной железы I ст.Кисты почек.Клинические проявления заболевания: периодически возникающаяострая боль в поясничной области справа, незначительно затрудненноемочеиспускание вялой струей.Краткие даннные анамнеза: пациент страдает мочекаменнойболезнью около 20 лет, когда впервые возникла почечная колика (сторону непомнит) с самостоятельным отхождением конкремента.
В последующемпрактически ежегодно отмечал периодическое отхождение конкрементов собеих сторон размером около 5 мм. В декабре 2014 года возникла очереднаяпочечная колика справа, после чего впервые отметил примесь крови в моче безсгустков. На фоне консервативной терапии боль и макрогематуриякупированы. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявленыдилатация ЧЛС справа, камень средней трети правого мочеточника.Госпитализирован для дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Температура –36,60С. Пульс - 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения.
АД – 130/65 ммрт. ст. Живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Моча визуально не изменена.Анализы крови в пределах нормы. В анализах мочи лейкоциты до 25-30в п/зр., эритроциты до 30-35 в п/зр.При УЗИ (рис. 71) в среднем сегменте левой почки визуализируетсяанэхогенное образование размерами 23х20 мм (киста).
Аналогичное234образование визуализируется в среднем сегменте правой почки размерами20х18 мм. Определяется дилатация чашечно-лоханочной системы справа:лоханка до 20 мм, чашечки до 13 см. Мочеточник в верхней и средней третирасширен до 10 мм. В средней трети правого мочеточника визуализируетсягиперэхогенное включение размером до 11 мм с акустической тенью. Впроекции задней и правой боковой стенках мочевого пузыря визуализируютсягиперэхогенные образования без акустической тени размерами 8х6 мм и 30х15ммсоответственно,подозрительныенаопухольмочевогопузыря.Предстательная железа с четким ровным контуром, объемом 32 см3.Остаточной мочи нет.Рис.
71. Пациент Б., 73 лет, и/б 66948/2014. УЗИ. А – дилатация ЧЛСсправа. Б – конкремент средней трети правого мочеточника. В – объемноеобразование мочевого пузыря.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости (рис. №172)на уровне межпозвонкового диска L2-L3 справа визуализируется тень,подозрительная на конкремент, размерами 12х10 мм.На экскреторных урограммах (рис. 72) определяется расширение ЧЛС:чашечки до 10 мм, лоханка до 25 мм. ЛМС не сужен.
Расширенный до 10 ммправыймочеточникконтрастируетсядовышеуказаннойтени,расположенной в средней трети правого мочеточника. Ниже правыймочеточник не контрастируется. Других патологических изменений необнаружено.235Рис. 72. Пациент Б., 73 лет, и/б 66948/2014. Обзорный снимок. А – т тень,подозрительная на конкремент. Б – дилатация ЧЛС справа.При МРТ регионарные лимфоузлы не увеличены, данных за прорастаниеопухоли мочевого пузыря мышечных слоев не получено.При остеосцинтиграфии и МСКТ органов грудной клетки данных заотдаленное метастазирование не получено.Принимая во внимание наличие опухоли мочевого пузыря по даннымнеинвазивных методов обследования, с лечебно-диагностической цельюпациенту была показана цистоскопия, ТУР мочевого пузыря.
Одномоментнозапланирована КУЛТ. 19.12.2014 года выполнена цистоскопия, при которой вобласти межмочеточниковой складки с переходом на правую боковую стенкуобнаружено нежноворсинчатое объемное образование размерами около30х20 мм на тонкой ножке, легко кровоточащее при механическомвоздействии, поверхность которого покрыто кальцинатами. Попыткивизуализации устья правого мочеточника не увенчались успехом. На заднейстенке МП также обнаружено нежноворсинчатое образование размерами8х6 мм (рис.73).236Рис.
73. Пациент Б., 73 лет, и/б 66948/2014. Цистоскопия. А-В – опухольмочевого пузыря.Принимая во внимание находку при цистоскопии, а также вовлечение вопухолевый процесс устья правого мочеточника, принято решение первымэтапом провести оперативное лечение по поводу опухоли МП. 23.12.2014 годас целью избавления больного от опухоли мочевого пузыря и предотвращенияпрогрессированияопухолевогопроцесса,атакжеморфологическойверификации диагноза и стадирования заболевания, создания условий дляпроведения хирургического вмешательства по поводу камня правогомочеточника, первым этапом выполнена ТУР стенки мочевого пузыря сопухолью (рис. 74).Рис. 74. Пациент Б., 73 лет, и/б 66948/2014. А-В – этапы ТУР мочевогопузыря.Во время операции выполнена резекция устья правого мочеточника.
Снебольшими техническими сложностями визуализирован просвет правого237мочеточника, верхние МВП справа дренированы катетером-стентом.Принимая во внимание вышеизложенное, от проведения КУЛТ решеновоздержаться.В ближайшем послеоперационном периоде выполнена инстилляциямочевого пузыря препаратом митомицин.Гистологическое заключение: картина высокодифференцированнойуротелиальнойкарциномысраспространениемвсубэпителиальнуюсоединительную ткань (pT1G1).Принимая во внимание результаты гистологического исследования впослеоперационном периоде внутрипузырная химиотерапия продолжена.14.01.2015 года пациенту выполнена уретроцистоскопия, при которойвыявлены множественные некротические массы на стенке мочевого пузыря взоне предыдущей ТУР. Данных за рецидив опухоли мочевого пузыря неполучено. После удаления катера-стента без технических сложностей иосложнений выполнена КУЛТ справа, повторное дренирование верхних МВПсправа катетером-стентом.
Через 1 неделю последний удален.Таким образом в данном клиническом наблюдении пациенту во времяТУР мочевого пузыря выполнена также резекция устья правого мочеточника.Учитывая вышеизложенное, от одномоментного проведения КУЛТ решеновоздержаться с целью предотвращения отрыва мочеточника. Верхние МВПсправа дренированы катетером-стентом, а через 3 недели выполненаконтрольная цистоскопия и КУЛТ справа. Конкремент удален без техническихсложностей и осложнений.В данную группу мы также включили 3 пациентов, у которых наряду скамнем мочеточника и опухолью мочевого пузыря имелась ГПЖ, требующаяхирургического лечения.
Наличие трех сочетанных заболеваний, каждое изкоторых требует хирургического лечения, создает еще больше сложностей ивариантов в определении тактики лечения больных, поэтому тактика леченияу всех трех пациентов различалась.238Одному больному с небольшим камнем нижней трети мочеточникаразмером около 5 мм, единичной опухолью мочевого пузыря размером до 15мм и средним объемом предстательной железы (около 55 см3) одномоментновыполнены КУЛТ, ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы.Несмотря на одномоментное выполнение трех операций, никаких осложненийне зарегистрировано, а время хирургического вмешательства составила около50 минут, чему способствовали небольшие размеры образований и отсутствиетехнических сложностей во время операции.Однако одномоментные сочетанные операции у таких больных не всегдавозможны.
Причиной разделения операций в 2 этапа у одного больного сталарезекция устья мочеточника, в котором располагался конкремент, в связи сблизким расположением опухоли мочевого пузыря к устью. Как и в описанномвыше клиническом наблюдении, в данной ситуации с целью минимизациириска ятрогенного повреждения мочеточника, от запланированной ранееКУЛТ решено воздержаться. Больному выполнена ТУР мочевого пузыря срезекцией устья мочеточника, ТУР предстательной железы и дренированиеверхних МВП катетером-стентом. Вторым этапом через 6 недель выполненаконтрольная цистоскопия в сочетании с КУЛТ;Еще у одного пациента, которому запланированы 3 одномоментныхвмешательства, операции разделены в 2 этапа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
