Диссертация (1139504), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Пульс - 76 уд/мин,ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 130/60 мм рт. ст. Животмягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, затрудненное,вялой струей. Моча визуально не изменена. Per rectum: предстательнаяжелеза с четким ровным контуром, увеличена в размерах, в обеих доляхпальпируются участки каменистой плотности размером до 1 см. Срединнаябороздка сглажена. Слизистая прямой кишки над предстательной железысмещаема.Анализы крови: ПСА общий – 15,1 нг/мл, мочевина – 9,2 ммоль/л,креатинин – 1,54 мг/дл, остальные показатели в пределах нормы.
В анализахмочи лейкоциты – 1-2 в п/зр., эритроциты – 25-28 в п/зр.При УЗИ: правая почка уменьшена в размерах до 70х46 мм. Паренхиматолщиной до 13 мм, однородная, эхогенность умеренно повышена. В нижнейгруппе чашечек левой почки с переходом на среднюю группу чашечеквизуализируется гиперэхогенная тень размером до 27 мм с четкойакустической тенью. Предстательная железа увеличена до 45 см3. Впериферической зоне левой доли визуализируется гипоэхогенный участок снечетким контуром максимальным размером до 12 мм.
При ЦДК кровотокраспределен равномерно, в области гипоэхогенного участка определяется257патологический кровоток. Других патологических изменений органовмочеполовой системы не обнаружено.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием праваяпочка уменьшена в размерах до 69х45 мм, толщина паренхимы до 10 мм.Правая почечная артерия сужена за счет атеросклеротической бляшки на90%.
При контрастировании на 10 мин в ЧЛС контрастное вещество неопределяется. Слева в нижней чашечке определяется конкремент размерами27х10х9 мм. ЧЛС не расширена. Других патологических изменений невыявлено.При динамической нефросцинтиграфии: тяжелая степень нарушенияпаренхиматозно-выделительной функции правой почки, умеренное замедлениевыделительной функции левой почки.При урофлоуметрии: максимальная скорость мочеиспускания 25,1мл/сек при объеме 230 мл.При МРТ органов малого таза: объем предстательной железыувеличен до 52,4 см3.
Зональное строение ПЖ сглажено за счет уменьшенияинтенсивности сигнала от резко истонченной периферической зоны.Центральная зона умеренно увеличена, неоднородна за счет очаговповышения МР-сигнала (доброкачественная гиперплазия) размерами до 12 мм(преимущественно в передне-левых отделах) и пониженного МР-сигнала(фиброзные изменения) на Т2ВИ в периуретральной зоне. Капсула железы неизменена.
В передне-правом отделе (в районе 11 часов условного циферблата)визуализируется округлая зонаразмерами 14х18х12 ммкистозногохарактера, изоинтенсивного МР сигнала на Т1ВИ и ST1R, неоднородногогиперинтенсивного на Т2ВИ, без признаков нарушения прилежащего отделакапсулы. Других патологических изменений не выявлено.При остеосцинтиграфии: признаки вторичного очагового поражениякостей скелета не выявлены.При рентгенографии органов грудной клетки: патологическихизменений не обнаружено.25816.05.2013 г.
с целью морфологической верификации диагноза иопределения дальнейшей тактики лечения выполнена трансректальнаябиопсия предстательной железы по УЗ контролем.Гистологическоезаключение:умереннодифференцированнаяаденокарцинома предстательной железы (по Глиссону 3+3=6 баллов),поражено 70 % биоптатов.Таким образом у больного РПЖ, выявлены сочетанные коралловидныйкамень левой почки и сморщенная правая почка.
РПЖ носил локализованныйхарактер и умеренный риск прогрессирования. В качестве возможныхметодов лечения РПЖ рассматривались дистанционная лучевая терапия ирадикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Спациентом проведена беседа, разъяснены все возможные методы лечениязаболевания, их предполагаемые эффективность и осложнения. С учетомвозраста пациента, сохранного общесоматического статуса, отсутствияотдаленных метастазов и пожеланий больного решено выполнитьоперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии.Однако, учитывая наличие у пациента коралловидного конкремента левойпочки, вызывающего боль в поясничной области слева, поддерживающегохроническоевоспалениепиелонефрита,замедлениеисоздающеговыделительнойугрозуразвитияфункциилевойострогопочкипорезультатам динамической нефросцинтиграфии, а также сморщеннуюконтралатеральную почку, повышение уровня креатинина и мочевины крови,первымэтапомприняторешениепровестиоперативноелечение,направленное на удаление камня левой почки.
Радикальную простатэктомиюрешено выполнить после нормализации уровня азотистых шлаков в крови.05.06.2013 г., принимая во внимание размеры и локализациюкоралловидного камня, больному выполнена чрескожная нефролитотрипсия,литоэкстракция слева. Камень удален полностью.ПослеоперационныйпериодпротекалбезНефростомический дренаж удален на 3-е сутки после операции.259осложнений.Вторым этапом через 4 недели больному выполнена радикальнаяпростатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Перед вторымэтапом операции отмечено снижение уровня мочевины крови до 8,4 ммоль/л,креатинина – до 1,32 мг/дл, Послеоперационный период также протекал безосложнений.
Уретральный катетер удален на 10-е сутки после операции. Враннем послеоперационном периоде отмечалось незначительно выраженноенедержание мочи при напряжении, которое полностью прекратилось через12 недель после операции. При динамическом наблюдении в течение 3 летрецидива МКБ или онкологического процесса не обнаружено. УчитываяотсутствиеклиническойкартиныинормальныйуровеньАД,отнефрэктомии справа решено воздержаться. Наблюдение продолжается.Таким образом, в данном клиническом наблюдении, несмотря наналичие у больного онкологического процесса, в первую очередь выполненохирургическое вмешательство по поводу камня почки, поскольку наличиепоследнего было сопряжено с высоким риском возникновения осложненийпосле вмешательства первым этапом по поводу РПЖ, особенно, принимая вовнимание сморщенный характер контралатеральной почки. Решению опроведении подобной тактики лечения также способствовал умеренныйонкологический риск РПЖ.Сеанс ДУВЛ с последующей открытой или лапароскопической РПЭпроведен 3 больным.
У всех больных на момент обращения определялосьнарушение оттока мочи из почки со стороны локализации конкремента. Ракпредстательной железы, как и у пациентов предыдущей группы, имел низкийили умеренный риск прогрессирования. Размеры конкрементов составляли от7 до 12 мм. Сеансы ДУВЛ всем 3 пациентам с камнем почки проводились нафонедренированияверхнихмочевыхпутейкатетером-стентом.Впослеоперационном периоде в сроки от 3 суток до 3 недель фрагментыконкрементов отошли полностью. Второй этап операции по поводу РПЖвыполнен в сроки от 10 дней до 6 недель. Двум больным предварительно передоперацией удален катетер-стент. Обусловлено это тем, что второй этап260операции планировался не раньше 4 недель после сеанса ДУВЛ. Одномупациенту, которому выполнено хирургическое лечение по поводу РПЖ через10 дней после сеанса ДУВЛ, катетер-стент удален интраоперационно.У больного, поступившего с острым обструктивным пиелонефритом,помимокамнялоханочно-мочеточниковогосегмента,вызывавшегонарушения оттока мочи из левой почки, определялись множественные камнилоханки и практически всех групп чашечек размерами от 3 до 28 мм.
С цельюсоздания условий для проведения безопасной антибактериальной терапии, впервую очередь выполнена пункционная нефростомия. При обследовании убольного выявлено повышение уровня ПСА крови до 25,3 нг/мл, в связи с чемвыполненаМРТоргановмалоготазаитрансректальнаябиопсияпредстательной железы. По данным МРТ определялось прорастание рака вкапсулу предстательной железы.
При гистологическом исследованиивыявлена аденокарцинома предстательной железы, по Глисону 4+4=8 баллов.Учитывая высокий онкологический риск, а также наличие множественныхконкрементов, предполагавший длительный и, возможно, поэтапный характерлечения с комбинацией эндоскопических и дистанционных методов, вторымэтапом через 3 недели после нефростомии и разрешения симптомов острогопиелонефрита выполнена РПЭ с расширенной лимфаденэктомией.
Через 6недель выполнена ЧНЛТ по имеющемуся нефростомическому свищу.Несмотря на множественный характер и локализацию во всех группахчашечек, во время операции удалось полностью удалить все конкременты.Двум пациентам с крупными (27 мм и 32 мм) камнями лоханки и 2больным с коралловидными камнями (К3 и К4) почки первым этапомвыполнена РПЭ. Такая тактика лечения была обусловлена отсутствиемнарушения пассажа мочи из почки и бессимптомным характером камней.Конкременты у всех больных выявлены случайно при обследовании по поводуповышения уровня ПСА крови.
У 2 больных имелись симптомыинфравезикальной обструкции. Как и в предыдущем клиническом случае,избавление больных от камней почек предполагал технический сложный, и,261возможно, поэтапный характер лечения, а РПЖ имел умеренный или высокийриск прогрессии. Послеоперационный период у всех больных протекал безосложнений. В сроки от 2 до 8 недель после РПЭ вторым этапом выполненаЧНЛТ. Как и предполагалось, 2 пациентам из 4 потребовался третий этапоперации – повторная ЧНЛТ для удаления резидуальных фрагментовконкрементов.Еще 2 больным с бессимптомным камнем почки и выраженнымисимптомамиинфравезикальнойобструкции(максимальнаяскоростьмочеиспускания по данным урофлоуметрии у обоих пациентов не превышала5 мл/с), первым этапом выполнена РПЭ.
Учитывая небольшие размерыконкрементов (9 мм и 7 мм), локализацию их в нижней и средней чашечкахсоответственно, обоим пациентам вторым этапом планировалось проведениесеансов ДУВЛ. Решение выполнить в первую очередь хирургическое лечениепо поводу РПЖ было обусловлено высоким риском острой задержкимочеиспускания, низкой вероятностью отхождения фрагментов конкрементапосле сеанса ДУВЛ из-за инфравезикальной обструкции. Однако у обоихпациентов в послеоперационном периоде через 12 дней и через 6 недельвозникла почечная колика, обусловленная миграцией камней в среднюю инижнюю треть мочеточника соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
