Диссертация (1139504), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Пациент полностью удерживает мочу.Гистологическоезаключение:аденокарциномапредстательнойжелезы (по Глисону 3+4=7 баллов). Хирургические края без признаковопухолевого роста.Таким образом, в данном клиническом наблюдении, длительнаяобструкция верхних МВП конкрементом привела к нарушению функциипочки, что заставило, несмотря на все попытки сохранения почки, выполнитьорганоуносящую операцию. Учитывая онкологический риск, наличиенефростомического дренажа, снижающего качество жизни и являющегосяисточником инфекции, первым этапом выполнена нефрэктомия слева.Обобщенно тактика лечения больных камнем почки в сочетании с РПЖпредставлена в таблице 38.270Таблица 38. Вид доступа и характер лечения больных РПЖ в сочетаниис камнем почки.Вид доступа и характер оперативного леченияКоличествобольных1 этап2 этапАбс.%Рак ПЖ + камень почкиЧНЛТОткрытая РПЭ421,1ЧНЛТЛапароскопическая РПЭ15,25ДУВЛОткрытая РПЭ210,5ДУВЛЛапароскопическая РПЭ15,25ЛапароскопическаяЛапароскопическая РПЭ15,25Открытая РПЭЧНЛТ315,9Лапароскопическая РПЭЧНЛТ210,5Открытая РПЭДУВЛ15,25Лапароскопическая РПЭКУЛТ15,25ТУР ПЖ + ВИФУ-терапия ЧНЛТ15,25нефрэктомияРак ПЖ + камень почки + камень мочевого пузыряДУВЛЦистолитотрипсия+ТУР15,2515,25ПЖ+ВИФУ-терапияЦистолитотрипсия+ТУРЧНЛТПЖ + ВИФУ-терапияКак видно из таблицы, хирургические подходы в лечении больныхкамнем почки в сочетании с РПЖ были различны.
Обусловлено это в большейстепени клиническими проявлениями заболеваний, особенно камня почки,нежели стадией РПЖ. У всех пациентов, у которых имелись симптомы камняпочки независимо от риска прогрессирования РПЖ первым этапом выполненохирургическое лечение по поводу камня почки. У 3 больных из 8 (37,5%) с271бессимптомными камнями почек в послеоперационном периоде в сроки от 2до 6 недель произошла миграция камня с развитием почечной колики (уодного из них с развитием острого обструктивного пиелонефрита), чтопотребовалоизменениятактикивторогоэтапалеченияпоповодуконкремента. У всех больных выбор первого этапа лечения по поводу РПЖобусловлена выраженными симптомами инфравезикальной обструкции ибессимптомным характером камня.
Миграция камня почки и развитиепочечнойколикиуродинамикиобусловлено,верхнихМВПвероятнеенафоневсего,восстановлениемликвидациисимптомовинфравезикальной обструкции после хирургического лечения по поводу РПЖ.Динамическое наблюдение в течение 2-10 лет проводилось у 18больных. Судьбу 1 пациента выяснить не удалось. Среди 18 больных у 1пациента с высоким онкологическим риском, которому проводилась открытаяРПЭ, в послеоперационном периоде выявлен биохимический рецидив через 9месяцев после операции, в связи с чем проведена дистанционная лучеваятерапия в сочетании с гормональной терапией. Период наблюдения последистанционной лучевой терапии составляет около 4 лет, уровень ПСА кровименьше 0,1 нг/мл.
У 3 больных, оперированных по поводу камня почки,выявлены истинные рецидивы камня в промежутках от 1 до 3 лет, по поводукоторыхвсепациентыподвергнутывмешательству.272повторномухирургическому6.2. КАМНИ МОЧЕТОЧНИКОВ В СОЧЕТАНИИ С РАКОМПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫСреди 17 пациентов с сочетанием камня мочеточника и РПЖ уподавляющего большинства больных (94,1%) в первую очередь проведенохирургическое лечение, направленное на избавление от камня мочеточника.Лишь у 1 пациента по поводу острого обструктивного пиелонефрита,обусловленного камнем верхней трети мочеточника, выполнено дренированиеверхних МВП катетером-стентом с последующей РПЭ в первую очередь. Виддоступа и характер хирургического лечения больных по поводу камнямочеточника приведены в таблице 39.Таблица 39. Вид доступа и характер хирургического лечения больных поповоду камня мочеточника (n=17).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхЧНЛТ211,8ДУВЛ741,2КУЛТ741,2Стентирование + литолиз15,8Вид доступа и характер хирургического лечения больных по поводуРПЖ приведены в таблице 40.273Таблица 40.
Вид доступа и характер хирургического лечения больных поповоду РПЖ (n=17).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхОткрытая РПЭ953,0Лапароскопическая РПЭ635,3ВИФУ-терапия211,7Ведущими клиническими проявлениями камня мочеточника были: у 9(52,9%) больных – почечная колика, у 4 (23,5%) – тупая боль в поясничнойобласти, у 3 (17,6%) – острый обструктивный пиелонефрит.
Поллакиуриясвязанная с камнем интрамурального отдела мочеточника, отмечалась у 4пациентов. У 1 больного камень мочеточника диагностирован случайно приобследовании по поводу повышения уровня ПСА крови. У всех остальныхпациентов причиной визита к урологу стали симптомы, связанные с камнеммочеточника.
В процессе обследования у этих больных было выявленоповышение уровня ПСА крови, по поводу чего выполнена биопсияпредстательной железы для морфологической верификации диагноза до илипосле операции по поводу камня мочеточника.У 2 пациентов определялись камни верхних МВП с обеих сторон: уодного – камни обоих мочеточников, у другого – камень мочеточника с однойстороны и камень почки с другой. Еще у 2 больных камень мочеточникасочетался с камнями мочевого пузыря. Лишь у 7 (41,2%) пациентовопределялисьсимптомыинфравезикальнойобструкции,связанныесувеличением объема предстательной железы.
У обоих больных с камнямимочевого пузыря определялось закладывание струи мочи. Лишь у 1 пациентапричиной обращения стало именно нарушение мочеиспускания. РПЖ у 94,1%больных имел локализованный характер. Лишь у 1 больного определяласьстадия T3a РПЖ.274Локализация камня в верхней трети мочеточника было у 6 (35,3%), всредней трети – у 6 (35,3%) и в нижней трети у 5 (29,4%) пациентов.Лечебные мероприятия в отношении данной категории больныхразличались и в первую очередь зависели от клинических проявлений илокализации камня мочеточника. Рассмотрим подробнее тактику лечениябольных камнем мочеточника в сочетании с РПЖ.У 1 больного с крупным (15 мм) камнем верхней трети мочеточника впервую очередь выполнена ЧНЛТ. Перед операцией за 2 суток выполненабиопсия предстательной железы по поводу повышения уровня ПСА крови до8,4 нг/мл.
Через 3 недели больному выполнена открытая РПЭ.ДУВЛ по поводу камня верхней или средней трети мочеточникамаксимальнымразмеромдо7ммспоследующейоткрытойилилапароскопической РПЭ выполнена 3 пациентам. Уровень ПСА у всехбольных был меньше 10 нг/мл, морфологическая верификация диагнозапроводилась после отхождения всех фрагментов конкрементов.Еще 3 больным с камнем верхней трети мочеточника максимальнымразмером до 7 мм первым этапом проведен сеанс ДУВЛ. Как и в предыдущейгруппе больных, морфологическая верификация диагноза и последующая РПЭвыполнена после отхождения всех фрагментов конкремента мочеточника.Еще 4 больным по поводу камня средней или нижней трети мочеточникамаксимальным размером до 10 мм первым этапом выполнена КУЛТ споследующей открытой или лапароскопической РПЭ.
Как и в предыдущейгруппе, морфологическая верификация диагноза у 3 больных проводиласьпосле избавления от камней мочеточника, уровень ПСА крови у них также непревышал 10 нг/мл. Приведем клиническое наблюдение 4 пациента с высокимонкологическим риском, которому выполнена КУЛТ с последующей РПЭ.Пациент З., 73 лет, и/б 21042.Диагноз: рак предстательной железы pТ2сN0M0 (по Глисону 4+4=8баллов). МКБ. Камень (мочекислый) верхней трети левого мочеточника.Киста правой почки.275Клинические проявления заболевания: учащенное затрудненноемочеиспускание вялой струей, ночная поллакиурия до 3 раз, тупая боль впоясничной области слева.Краткие данные анамнеза: в ноябре 2014 года при профилактическомобследовании обнаружено повышение уровня ПСА крови до 21,9 нг/мл, поповоду чего выполнена трансректальная биопсия предстательной железы.При гистологическом исследовании в 7 из 12 биоптатов из обеих долейобнаружена аденокарцинома предстательной железы (по Глисону 4+4=8баллов). Тогда же при обследовании выявлен конкремент размером около 15мм в средней чашечке левой почки.
По поводу РПЖ предложено хирургическоелечение в объеме лапароскопической РПЭ с расширенной лимфаденэктомией,однако по семейным обстоятельствам пациент от предложенной операциивременно воздержался. В связи с высоким окнкологическим риском, начатагормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады. Через 4месяца у больного возникла острая боль в поясничной области слева. Поданным УЗИ обнаружена миграция камня чашечки в верхнюю треть левогомочеточника. На фоне спазмолитической терапии боль купирована.Госпитализирован для дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное.
Температура –36,70С. Пульс - 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 135/70 ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный,почкинепальпируются.Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена. При пальцевомректальном исследовании предстательная железа с четким ровнымконтуром, умеренно увеличена в размерах, упруго-эластической консистенциибез участков патологической плотности.
Слизистая прямой кишки надпредстательной железой подвижна. Исследование безболезненное.Анализы крови: повышение уровня мочевой кислоты до 690 мкмоль/л,остальные показатели в пределах нормы, ПСА крови 1,8 нг/мл (на фоне МАБ).В общем анализе мочи: лейкоциты до 1-3 в п/зр., эритроциты до 4-5 в п/зр.276При УЗИ в верхнем сегменте правой почки визуализируется анэхогенноеобразование округлой формы с четким ровным контуром диаметром до 47мм. Определяется дилатация ЧЛС слева: лоханка до 40 мм, чашечки до 15 см.Мочеточник в верхней трети расширен до 8 мм.
В верхней трети левогомочеточника визуализируется гиперэхогенное включение размером до 16 мм сакустической тенью. Мочевой пузырь без патологических изменений.Предстательнаяжелезасчеткимровнымконтуром,диффузнонеоднородной структуры с множественным гиперэхогенными включениями,объемом до 33 см3. Остаточной мочи нет.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости теней,подозрительных на конкремент в проекции мочевых путей с обеих стороннет.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
