Диссертация (1139504), страница 43
Текст из файла (страница 43)
У остальных 2 пациентов впервые и вторые сутки после удаления уретрального катетера (на 9 и 10 суткипосле операции) возникла острая задержка мочеиспускания, обусловленнаякамнем в области пузырно-уретрального анастомоза размерами 12 мм и 10 ммсоответственно.цистолитотрипсияОбоимибольнымвлитоэкстракция.экстренномУ1порядкепациентавыполненавовремятрансуретрального вмешательства выявлен незначительный дефект в областипузырно-уретрального анастомоза на 4-6 часах условного циферблата,вероятнее всего, ятрогенного генеза во время ранней цистоскопии, в связи счем мочевой пузырь повторно дренирован уретральным катетером. Через 14дней после рентгенологического контроля герметичности анастомозауретральный катетер удален.Дальнейшее послеоперационное течениесущественно не отличалось от остальных пациентов после лапароскопическойРПЭ.Одномоментная цистолитотрипсия, ТУР предстательной железы иВИФУ-терапия в течение одного наркоза выполнена 8 больным.
Всех больныхудалось полностью избавить от камней мочевого пузыря. Отличительнойособенностью больных данной группы являлись небольшие размеры (до 15мм) и количество (от 1 до 5) камней, а также небольшой объем предстательнойжелезы (до 60 см3). Еще 1 больному планировалась подобная тактика лечения,однако по техническим причинам после цистолитотрипсии и ТУРпредстательной железы ВИФУ-терапия перенесена на 2 этап.Еще одному пациенту с хронической задержкой мочеиспускания идвусторонним уретерогидронефрозом, обусловленными инфравезикальнойобструкцией, первым этапом была показана цистостомия. Учитывая наличие289сопутствующихмножественныхкрупныхкамнеймочевогопузырямаксимальными размерами до 4 см, выполнена открытая цистостомия содномоментной цистолитотомией.
Через 6 недель после ликвидациидвустороннего уретерогидронефроза и нормализации уровня азотистыхшлаков вторым этапом выполнена ТУР предстательной железы и ВИФУтерапия. Учитывая низкий онкологический риск, до проведения второго этапаоперации дополнительное лечение по поводу РПЖ не проводилось.Вид доступа и характер оперативного лечения больных РПЖ всочетании с камнем мочевого пузыря обобщены в таблице 43.Таблица 43.
Вид доступа и характер оперативноголечения больных РПЖв сочетании с камнем мочевого пузыря.Вид доступа и характер оперативного леченияКоличество%больныхОдномоментные операцииЦистолитотомия+открытая РПЭ836,4Цистолитотомия+лапароскопическая РПЭ413,7Цистолитотрипися+ТУР ПЖ+ВИФУ-терапия836,414,514,5Поэтапные операции1 этап2 этапЦистолитотрипсия+ТУР ПЖВИФУ-терапияЦистолитотомия+цистостомия ТУР+ВИФУтерапияТаким образом у 54,5% больных РПЖ в сочетании с камнем мочевогопузыря выполнена лапароскопическая или открытая РПЭ с одномоментнойцистолитоэкстракцией. Из них у 33,3% больных в послеоперационномпериоде обнаружены резидуальные конкременты МП.
В течение первых двухсуток после удаления уретрального катетера у 75% больных, у которых были290резидуальныекамнимочевогопузыря,возниклаостраязадержкамочеиспускания, обусловленная миграцией камня МП в зону пузырноуретрального анастомоза. Всем больным в экстренном порядке выполненауретроцистоскопия с цистолитотрипсией. У 2 пациентов манипуляциивыполнены под местной анестезией, у остальных – под спинальнойанестезией.
Выполнение ранней (на 8-10 сутки) уретроцистоскопии ицистолитотрипсии у 1 больного после лапароскопической простатэктомиивызвалонесостоятельностьпузырно-уретральногоанастомоза,чтопотребовало повторного дренирования мочевого пузыря уретральнымкатетером в течение 14 дней.На основании изучения собственного опыта лечения больных РПЖ всочетании с камнями мочевого пузыря, можно заключить, что выполнениецистолитоэкстракции во время открытой простатэктомии через шейкумочевого пузыря после отсечения последней от предстательной железы, нанаш взгляд, не представляет каких-либо технических сложностей. Контроль заполным удалением конкрементов можно осуществлять как визуально, так и«вслепую» с помощью пальца, введенного в мочевой пузырь через шейкумочевого пузыря.
Обнаружение резидуального камня после открытойпростатэктомии у одного больного мы связываем с отсутствием тщательнойревизии и множественным характером камней мочевого пузыря. Совсем иначеобстоитделосцистолитоэкстракциейвовремялапароскопическойрадикальной простатэктомии. Удаление камней у этих больных такжеосуществляется через отсеченную от предстательной железы шейку мочевогопузыря.Однако,вотличиеототкрытойпростатэктомии,прилапароскопическом доступе у хирурга отсутствует возможность полноговизуального, а тем более тактильного контроля внутреннего просветамочевого пузыря.
В связи с особенностями установки оптического иманипуляционных портов перед лапароскопической простатэктомией, угол ихнаправления по отношению к шейке мочевого пузыря получается острым, счем связано отсутствие адекватного визуального контроля и ограничение291возможностей манипулирования инструментами в полости мочевого пузыря,особенно при узкой шейке мочевого пузыря. Во время данной операциипациентлежитвположенииТренделенбурга,чтоспособствуетпроксимальной миграции камней мочевого пузыря к его дну и создает ещебольшетехническихтрудностей.Принимаявовниманиеработыотечественных и зарубежных авторов, свидетельствующих о высокойэффективностиицистолитотрипсиибезопасностивтрансуретральнойгазовойсреде,цистоскопииаитакжелапароскопической уретеролитотомии с сопутствующей пиелолитотомиейс использованием гибкого цистоскопа [104; 157], можно предположить, чтонаиболее эффективным методом контроля полного удаления конкрементовможет быть фиброцистоскопия (при необходимости с цистолитоэкстракцией)через один из уже установленных портов.
При отсутствии техническойвозможности выполнения фиброцистоскопии в некоторых ситуациях можетпомочь перевод операционного стола в положение, противоположноеТренделенбургу, которое может способствовать миграции камня в зонуоткрытой шейки мочевого пузыря. При множественных камнях небольшихразмеров может быть эффективным нагнетание в полость мочевого пузырястерильного физиологического раствора под давлением с последующейаспирацией вместе с конкрементами. Однако оба этих приема не могутгарантировать полного удаления всех камней. При наличии одного илинескольких крупных камней мочевого пузыря, не визуализируемых прилапароскопической простатэктомии, или не соответствующих по размерурассеченной шейке мочевого пузыря, можно выполнить цистолитотомиючерез дополнительный разрез передней стенки мочевого пузыря.
Даннаяметодика представляется более целесообразной, чем продолжение разрезашейки мочевого пузыря проксимально, так как позволит более адекватноосуществить контроль за полным удалением конкрементов, избежатьвозможной реконструкции шейки мочевого пузыря и является относительнобезопасной процедурой. Необходимо отметить, что вышеизложенные292рекомендации по облегчению извлечения камней мочевого пузыря во времялапароскопической простатэктомии основаны на единичных клиническихнаблюдениях, описанных в доступной литературе, и нашим небольшимопытом. Оценка эффективности и безопасности различных методов и приемовудалениякамнеймочевогопузырявовремялапароскопическойпростатэктомии требует дальнейшего изучения.Резюме.У 2,2% больных РПЖ определяется сочетание с МКБ, требующееоперативного лечения по поводу обоих заболеваний.
У 19 больных из 36(52,8%) камень располагался в почке, у остальных 17 (47,2%) – в мочеточнике.Возраст пациентов раком предстательной железы в сочетании с МКБ составилот 51 до 73 лет.Среди 19 пациентов с сочетанием камня почки и РПЖ у 10 (52,6%)больных первоначально лечебные мероприятия проведены по поводу камняпочки, у остальных 9 (47,4%) – по поводу РПЖ. Ни у одного больного непроизводилось одномоментное хирургическое вмешательство по поводуобоих заболеваний. Хирургические подходы в лечении больных камнем почкив сочетании с РПЖ были различны. Обусловлено это в большей степениклиническими проявлениями камня почки, чем стадией РПЖ.
У всехпациентов, у которых имелись симптомы, обусловленные камнем почки,независимо от риска прогрессирования РПЖ первым этапом выполненохирургическое лечение по поводу камня почки. У всех больных выбор первогоэтапа лечения по поводу РПЖ обусловлена выраженными симптомамиинфравезикальной обструкции и бессимптомным характером камня.
В то жевремя у 3 больных с бессимптомными камнями почек в послеоперационномпериоде после радикальной простатэктомии в сроки от 2 до 6 недельпроизошла миграция камня с развитием почечной колики (у одного из них сразвитиемострогообструктивногопиелонефрита),чтопотребовалоизменения тактики второго этапа лечения по поводу конкремента. Миграция293камня почки и развитие почечной колики обусловлено, вероятнее всего,восстановлением уродинамики верхних МВП на фоне ликвидации симптомовинфравезикальной обструкции после хирургического лечения по поводу РПЖ.Среди 17 пациентов с сочетанием камня мочеточника и РПЖ уподавляющего большинства больных (94,1%) в первую очередь проведенохирургическое лечение, направленное на избавление от камня мочеточника.Лишь у 1 пациента по поводу острого обструктивного пиелонефрита,обусловленного камнем верхней трети мочеточника, выполнено дренированиеверхних МВП катетером-стентом с последующей РПЭ в первую очередь.Одномоментные хирургические вмешательства по поводу РПЖ и камнямочеточника не проводились ни у одного пациента.Таким образом, при сочетании РПЖ с камнем почки или мочеточникапервым этапом целесообразно проведение хирургического вмешательства поповоду конкремента.
У больных РПЖ с высоким онкологическим риском и сналичием инфравезикальной обструкции с высоким риском развития ОЗМ приналичии конкремента с предполагаемым поэтапным и/или длительнымвременем его удаления, в первую очередь целесообразно хирургическоевмешательство по поводу РПЖ на фоне дренирования верхних МВП.У 1,4% больных РПЖ обнаружены камни мочевого пузыря. У 90,1%больных из них хирургическое лечение по поводу камня мочевого пузыря иРПЖ проведено одномоментно и лишь у 2 больных первым этапом выполненоудаление камней мочевого пузыря. У 54,5% больных РПЖ в сочетании скамнем мочевого пузыря выполнена лапароскопическая или открытая РПЭ содномоментной цистолитоэкстракцией. Из них у 33,3% больных впослеоперационномпериодеобнаруженырезидуальныеконкрементымочевого пузыря, в связи с чем всем больным в ранние сроки после удаленияуретрального катетера выполнена уретроцистоскопия с цистолитотрипсией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
