Диссертация (1139504), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Первому пациенту проведенсеанс ДУВЛ с полным отхождением фрагментов конкремента. Второмубольному, учитывая локализацию камня в нижней трети мочеточника, а такжедлительный срок после РПЭ, предполагавший относительно безопасноепроведение трансуретрального вмешательства, выполнена КУЛТ.
Операцияпрошла без каких-либо технических сложностей и осложнений, фрагментыконкремента удалены полностью.В Первом МГМУ им. И.М. Сеченова проведено исследование обэффективности и безопасности лечения больных раком предстательнойжелезывысокоинтенсивнымфокусированнымультразвуком(ВИФУ-терапия). За период с октября 2003 по декабрь 2008 года произведено 264сеанса лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком 221262пациентам с морфологически доказанным при биопсии раком предстательнойжелезы. По результатам исследования ВИФУ-терапия признана эффективнымметодомальтернативноголеченияубольныхслокализованнойиместнораспространенной формой (Т3а) РПЖ при отсутствии у нихпротивопоказаний [173].Среди больных с сочетанием камня почки и РПЖ 3 пациентамвыполненаВИФУ-терапияпоповодуРПЖ.Одномубольномусбессимптомным камнем лоханки размером до 23 мм первым этапомвыполнена ТУР предстательной железы в сочетании с ВИФУ-терапией.Послеоперационный период протекал без осложнений.
Вторым этапом через3 недели выполнена ЧНЛТ, фрагменты конкрементов удалены полностью,интра- и послеоперационных осложнений не было.У 2 больных помимо камня почки определялись и камни мочевогопузыря на фоне РПЖ. У обоих имелись симптомы инфравезикальнойобструкции. Первый пациент поступил с почечной коликой, обусловленнойкамнем лоханки размером до 10 мм. При обследовании выявлен каменьмочевого пузыря размером до 2 см, повышение уровня ПСА крови до 9,4нг/мл.
Первым этапом больному выполнена биопсия предстательной железыи проведен сеанс ДУВЛ, фрагменты конкремента отошли полностью в течение1 недели. При гистологическом исследовании выявлена аденокарциномапредстательной железы (по Глисону 3+3=6 баллов). Учитывая стадию РПЖ ионкологический риск, решено провести сеанс ВИФУ-терапии.
Принимая вовнимание объем предстательной железы около 40 см3 и наличиеинфравезикальной обструкции, а также наличие камня мочевого пузыря,предварительновыполненацистолитотрипсиявсочетаниисТУРпредстательной железы и последующим сеансом ВИФУ-терапии. Все 3операции выполнены в 1 день в течение 1 наркоза. Интра- и послеоперацонныхосложнений не зафиксировано.Второму пациенту, учитывая бессимптомный характер камня почки(размеркамня14мм),атакже263наличиевыраженныхсимптомовинфравезикальной обструкции, низкий онкологический риск, небольшиеразмеры камня мочевого пузыря (1,2 см) и объем предстательной железы (36см3), первым этапом в течение одного наркоза также выполненацистолитотрипсия,ХирургическоеТУРлечениепредстательнойпрошлобезжелезыиосложнений.ВИФУ-терапия.Вторымэтапомпланировалось проведение ЧНЛТ, однако на 5 сутки после операции каменьмигрировал в ЛМС с развитием острого обструктивного пиелонефрита.Учитывая недавно перенесенное вмешательство на предстательной железе, атакже необходимость проведение ЧНЛТ, больному выполнена чрескожнаяпункционнаянефростомияподУЗконтролем.Послекупированиявоспалительного процесса через 18 дней по имеющемуся нефростомическомуходу успешно выполнена ЧНЛТ.Органосохраняющее лечение по поводу камня почки в некоторыхслучаях может быть нецелесообразным.
Рассмотрим следующий клиническийпример.Пациент А., 55 лет. И/б №5590.Диагноз: рак предстательной железы pT1сN0М0 (по Глисону 3+4=7баллов). МКБ. Камни почек. Хронический пиелонефрит. Нефункционирующаялевая почка. Кисты почек.Клинические проявления заболевания: тупая ноющая боль впоясничной области слева, затрудненное учащенное мочеиспускание вялойструей.Краткие данные анамнеза: мочекаменной болезнью страдает с 2000г., когда на фоне почечной колики слева отметил самостоятельноеотхождение конкремента размером около 4 мм. За медицинской помощью необращался.Напротяжениипоследних6месяцевсталотмечатьвышеуказанные жалобы.
При обследовании в поликлинике по местужительства по данным УЗИ выявлены камни левой почки, дилатация ЧЛСслева,истончениепаренхимылевойпочки,увеличениеобъемапредстательной железы до 30 см3, остаточной мочи до 100 мл. Также264выявлено повышение уровня ПСА крови до 8,3 нг/мл.
Госпитализирован вплановом порядке для дообследования и лечения.При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд/мин,ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 150/70 мм рт. ст. Животмягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, затрудненное,вялой струей. Моча визуально не изменена. Per rectum: предстательнаяжелеза умеренно увеличена в размерах, безболезненная, тугооэластическойконсистенции. Очагов патологической плотности нет.
Срединная бороздкасглажена. Слизистая прямой кишки подвижна. На высоту указательногопальца патологических образований не выявлено.Анализы крови: ПСА общий – 8,3 нг/мл, остальные показатели впределах нормы. В анализах мочи лейкоциты до 16 в п/зр.При УЗИ в правой почке определяются краевые анэхогенныеобразования округлой формы размерами от 8 до 16 мм. Левая почка с четким,ровнымконтуром,размерами110х55мм.Паренхимаповышеннойэхогенности, неравномерно истончена, толщина от 5 до 12 мм. Определяетсядилатация ЧЛС: лоханка до 30 мм, чашечки до 20 мм.
В проекции лоханки инижней чашечки визуализируются гиперэхогенные включения максимальнымиразмерами 30 мм и 20 мм соответственно с четкой акустической тенью. Вверхнем сегменте определяется анэхогенное образование округлой формымаксимальным размером до 21 мм.Предстательная железа объемом 30 см3. Остаточной мочи 100 мл.Других патологических изменений органов мочеполовой системы необнаружено (рис.
75).265Рис. 75. Пациент А., 55 лет. И/б №5590. УЗИ. А-Б – камень левой почки.При обзорной рентгенографии органов брюшной полости на уровнепозвонка L2 и поперечного отростка L3 справа визуализируются 2 тенинеправильной формы размерами 30х20 мм и 19х7 мм соответственно (рис.76).266Рис. 76. Пациент А., 55 лет. И/б №5590. Обзорный снимок. Тени,подозрительные на конкремент.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированиемопределяются краевые кисты правой почки размерами от 8 до 16 мм. Всредней чашечке правой почки определяется конкремент размером 3 мм.Слева паренхима неравномерно истончена от 5 до 15 мм.
В верхнем сегментеопределяется краевая киста размером 21 мм. Чашечки расширены от 21 ммдо 35 мм. В лоханке определяется конкремент размерами 30х20 ммплотностью около 450 ед. Нu. В нижней чашечке определяется конкрементразмерами 19х7 мм плотностью 400 ед. Нu. Накопление контрастногопрепарата паренхимой левой почки резко снижено, через 50 мин. введенияконтрастное вещество в мочевых путях слева не визуализируется. Другихпатологических изменений не выявлено (рис. №178).267Рис. 77.
Пациент А., 55 лет. И/б №5590. МСКТ с контрастированием. А –камни левой почки. Б – дилатация ЧЛС, истончение паренхимы.Придинамическойнефросцинтиграфииполученоотчетливоеизображение только правой почки: эллипсоидной формы, с четкимиконтурами, обычно расположенной. До конца исследования (20 мин)введенный радиофармпрепарат виден в проекции верхней чашечки правойпочки. Функция правой почки в пределах нормы, однако при регионарноманализе выявлено умеренное замедление пассажа индикатора по еемочевыводящей системе. Левая почка плохо визуализируется, поэтомуоценить ее форму и контуры не представляется возможным.
С местапроекции левой почки получена кривая «афункционального» вида.Приурофлоуметриимаксимальнаяскоростьмочеиспусканиясоставляет 13,9 мл/с при объеме 252 мл.Таким образом у больного с подозрением на рак предстательнойжелезы выявлены камни левой почки, вызывающие дилатацию ЧЛС. С цельюморфологическойверификациидиагнозабольномувыполненатрансректальная биопсия предстательной железы под УЗ контролем.Гистологическое заключение: аденокарцинома предстательной железы (по268Глисону 3+4=7 баллов), поражено 50% биоптатов. Учитывая возрастпациента, сохранность паренхимы почки, а также наличие в правой почкеконкремента, несмотря на афункциональную кривую с места проекции левойпочки при динамической нефросцинтиграфии, с целью оценки функциональнойсохранности левой почки выполнена пункционная нефростомия слева.
Придинамическом контроле в течение 4 недель по нефростоме за суткивыделялось не более 40 мл жидкости, что свидетельствовало о практическиполном отсутствии функционально активной паренхимы левой почки на фонедлительной обструкции камнем. Учитывая последнее, пациенту былапоказана нефрэктомия слева. По поводу рака предстательной железыбольному также была показана простатэктомия. Выполнение обеихопераций одномоментно признано нецелесообразным в связи с высокойтравматичностью и предполагаемым длительным наркозом. Учитываястадию рака предстательной железы, наличие нефростомического дренажа,ухудшающего качество жизни больного, а также наличие в организме очагаинфекции, первым этапом больному выполнена нефрэктомия слева (рис. 78).269Рис. 78. Пациент А., 55 лет. И/б №5590. Макропрепарат.
А – почка спаранефральной клетчаткой. Б – почка на разрезе. Паренхима почкиистончена, «упругая» при разрезе. Камень ЛМС. В нижней чашечкескопление мелких камней в виде «песка». В – камень, вызывавшийобструкцию ЛМС.Послеоперационный период протекал без осложнений.Вторым этапом через 3 недели больному выполнена лапароскопическаярадикальная простатэктомия. Учитывая сохранную сексуальную функцию иотсутствиепротивопоказаний,операциявыполненассохранениемсосудисто-нервных пучков. Послеоперационный период также протекал безособенностей. Страховой дренаж удален в первые сутки после операции,уретральный катетер – на 8-е сутки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
