Диссертация (1139504), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Такая тактика лечения была обусловлена тем, что,учитывая наличие выраженной инфавезикальной обструкции, риск остройзадержки мочеиспускания после КУЛТ был высоким. Учитывая, что былозаранее принято решение о проведении ВИФУ-терапии в случае обнаруженияРПЖподаннымгистологическогоисследования,выполнениеТУРпредстательной железы одномоментно с КУЛТ являлось подготовительнымэтапом к проведению лечения по поводу РПЖ, направленного на уменьшениепереднезаднего размера предстательной железы и профилактику остройзадержки мочеиспускания в послеоперационном периоде.
В случае отсутствияподтверждения данных за РПЖ, ТУР предстательной железы носил былечебный характер. После морфологического подтверждения РПЖ, через 10днейбольномупроведенаВИФУ-терапия.Всеэтапылечениеипослеоперационный период протекали без осложнений.У 2 больных камень мочеточника сочетался с камнями мочевого пузыря.Одному больному первым этапом выполнена лазерная цистолитотрипсия поповоду 2 камней максимальными размерами около 15 и 20 мм в сочетании сКУЛТ по поводу камня нижней трети мочеточника размером 5 мм. Впослеоперационном периоде у больногоразвилась остраязадержкамочеиспускания, разрешившаяся однократной катетеризацией.
Вторымэтапом после морфологической верификации диагноза через 2 неделивыполнена РПЭ.Второму пациенту с камнем верхней трети мочеточника размером до 10мм и множественными камнями мочевого пузыря размером до 10 мм такжепланировалась одномоментная цистолитотрипсия в сочетании с КУЛТ, однаково время уретероскопии камень мигрировал в нижнюю чашечку, в связи с чемпосле цистолитотрипсии выполнена ЧНЛТ.
Как и в предыдущем случае, послеморфологической верификации диагноза вторым этапом через 3 неделивыполнена РПЭ. Несмотря на наличие инфравезикальной обструкции, послепервогоэтапаоперациинезарегистрирована283остраязадержкамочеиспускания. Других интра- или послеоперационных осложнений также ненаблюдалось.Камни обоих мочеточников в сочетании с РПЖ мы наблюдали у одногопациента.
Пациент обратился с клинической картиной почечной колики слева.При обследовании выявлен камень средней трети левого мочеточникаразмером 7 мм, вызывающий нарушения оттока мочи из верхних мочевыхпутей слева, и необструктивный бессимптомный камень верхней третипротивоположного мочеточника размером 5 мм. После трансректальнойбиопсии предстательной железы по поводу повышения уровня ПСА крови до6,7 нг/мл, первым этапом одномоментно проведены сеансы ДУВЛ с обеихсторон.
Фрагменты конкрементов отошли полностью в течение суток. Через 3недели вторым этапом выполнена РПЭ.Еще у 1 пациента, обратившегося с почечной коликой, обусловленнойкамнем верхней трети правого мочеточника размером до 6 мм, приобследовании выявлен бессимптомный камень лоханки левой почки размеромдо 13 мм. Как и в предыдущем случае первым этапом больному такжеодномоментно проведены сеансы ДУВЛ с обеих сторон с предварительнымдренированиемверхнихМВПсправакатетером-стентом.Послеморфологической верификации диагноза и полного отхождения фрагментовконкрементов с обеих сторон вторым этапом через 2 недели выполнена РПЭ.Вобоихслучаяхосложнений,связанныхсхирургическимивмешательствами, на зафиксировано.Вид доступа и характер оперативного лечения больных РПЖ всочетании с камнем мочеточника обобщены в таблице 41.284Таблица 41.
Вид доступа и характер оперативного лечения больныхраком предстательной железы в сочетании с камнем мочеточника.Вид доступа и характер оперативного леченияКоличествобольных1 этап2 этапАбс.%Рак ПЖ + камень мочеточникаЧНЛТРПЭ15,9ДУВЛРПЭ317,5КУЛТРПЭ529,4+ РПЭ15,9СтентированиелитолизРПЭДУВЛ15,9ДУВЛВИФУ-терапия15,9КУЛТ + ТУР ПЖВИФУ-терапия15,9Рак ПЖ + камень мочеточника + камень мочевого пузыряЦистолитотрипсия+ РПЭ15,9+ РПЭ15,9КУЛТЦистолитотрипсияЧНЛТРак ПЖ + камень мочеточника + камень почкиДУВЛ с обеих сторонРПЭ15,9Рак ПЖ + камень мочеточника с обеих сторонДУВЛ с обеих сторонРПЭ15,9Как видно из таблицы, в лечении 17 больных РПЖ в сочетании с камнеммочеточника использованы 10 различных комбинаций методов лечения.Одномоментные хирургические вмешательства по поводу РПЖ и камнямочеточника не проводились ни у одного пациента.
Лишь у одного пациентас крупным камнем мочеточника в первую очередь проводилось хирургическое285лечение по поводу РПЖ до удаления камня мочеточника на фонедренирования верхних мочевых путей катетером стентом.Динамическое наблюдение в течение 2-10 лет проводилось у 15больных. Судьбу 2 больных выяснить не удалось. Среди 15 больных у 1больного с высоким онкологическим риском, которым проводилась открытаяРПЭ, в послеоперационном периоде выявлен биохимический рецидив через 6месяцев после операции, в связи с чем проведена дистанционная лучеваятерапия в сочетании с максимальной андрогенной блокадой. Срокинаблюдения после дистанционной лучевой терапии составляют 3,5 года,уровень ПСА меньше 0,2 нг/мл.
У 2 больных, оперированных по поводу камнямочеточника, выявлены истинные рецидивы камня в промежутках от 2 до 4лет, по поводу которого 1 больному повторно выполнено хирургическоевмешательство в объеме КУЛТ. У второго пациента конкремент мочеточникаотошел самостоятельно после почечной колики.2866.3. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В СОЧЕТАНИИ С РАКОМПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫЗа период с 2006 по 2015 годы выполнено 1602 операции по поводуРПЖ.
Из них у 22 (1,4%) больных обнаружены камни МП. Возраст пациентовсоставил от 55 до 69 лет. Клинические проявления определялись убольшинства больных и были обусловлены как увеличенной предстательнойжелезой, так и камнем мочевого пузыря: обструктивные симптомы отмечали12 (54,5%) пациентов, ирритативные симптомы – 4 (18,2%), макрогематурияпосле физической нагрузки – 4 (18,2%). Бессимптомное течение заболеванийбыло у 2 (9,1%) пациентов: камень мочевого пузыря и РПЖ у них обнаруженыслучайно при обследовании по поводу повышения уровня ПСА крови.Уровень ПСА крови был в пределах 7,9 - 18,5 нг/мл. Объемпредстательной железы составил от 22 до 67 см3. Максимальный размеркамней МП составил от 5 до 45 мм. У 8 пациентов в мочевом пузыреопределялись 2 и более конкрементов.Распределение больных по стадиям РПЖ представлено в таблице 42.Таблица 42.
Распределение больных по стадиям РПЖ до операции.Стадия рака до операцииКоличество больных%сТ1сN0M0731,8сТ2аN0M01045,5сТ2bN0M014,5сТ2сN0M0313,7сТ2сN1M014,5Всего22100Распределение больных по сумме баллов Глисона по результатамбиопсии предстательной железы выглядело следующим образом: 3+3 – 10больных, 3+4 – 9 больных, 4+3 – 2 больных, 4+4 – 1 больной.
Таким образом287до операции у большинства больных (81,8%) сумма балов по Глисонусоставляла 3+3 или 3+4.У 20 (90,1%) больных хирургическое лечение по поводу камня МП иРПЖ проведено одномоментно и лишь у 2 (9,9%) больных первым этапомвыполнено удаление камней МП. По поводу камня МП 10 (45,5%) больнымвыполнена цистолитотрипсия, 8 (36,4%) больным – открытая и 4 (18,2%) –лапароскопическая цистолитоэкстракция. По поводу РПЖ 12 (54,5%) больнымвыполнена открытая или лапароскопическая радикальная простатэктомия(РПЭ), остальным пациентам проведена ВИФУ-терапия.Рассмотрим наиболее подробно методы лечения больных.Цистолитоэкстракция во время открытой РПЭ выполнена 8 больным.
У7 из них камни мочевого пузыря удалены через шейку после ее отсечения отпредстательной железы. У одного пациента крупный камень максимальнымразмером до 5 см удален через дополнительный разрез передней стенкимочевого пузыря. Такое решение во время операции принято в связи снесоответствием диаметра шейки мочевого пузыря и размеров камня.Учитывая данное обстоятельство, дополнительный разрез передней стенкимочевого пузыря для извлечения камня с последующим отдельнымушиванием дефекта признан более целесообразным и безопасным, чемрасширение шейки мочевого пузыря и ее последующая реконструкция, чтомогло негативно повлиять на удержание мочи в послеоперационном периоде.У 5 больных камни мочевого пузыря имели множественный характер, размерыих составляли от 5 до 20 мм.
В послеоперационном периоде у 1 больного из 8(12,5%) выявлен резидуальный камень мочевого пузыря размером около 8 мм,который привел к острой задержке мочеиспускания в первые сутки послеудаления уретрального катетера. Пациенту в экстренном порядке под местнойанестезией выполнена цистолитоэкстракция без технических сложностей.Лапароскопическая РПЭ с одномоментной цистолитотомией выполнена4 больным.
Из них у 3 больных в послеоперационном периоде также выявленырезидуальные камни мочевого пузыря, диагностированные до удаления288уретрального катетера по данным УЗИ. У 2 больных из них до операции камнимочевого пузыря размерами от 5 до 15 мм носили множественный характер, утретьегопациентавовремялапароскопическойРПЭнеудалосьвизуализировать одиночный камень мочевого пузыря размером до 10 мм. У 1больного камень размером до 7 мм отошел самостоятельно в течение первыхсуток после удаления уретрального катетера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
