Диссертация (1139504), страница 41
Текст из файла (страница 41)
79)в верхнем сегменте правой почки определяется киста размерами 47х44х45мм. Определяется расширение ЧЛС слева: чашечки до 15 мм, лоханка до 40мм. ЛМС не сужен. В верхней трети левого мочеточника определяетсяконкремент размерами 16х12х8 мм плотностью 560 ед. HU. Нижеконкремента мочеточник не расширен. Других патологических изменений необнаружено.Рис. 79. Пациент З., 73 лет, и/б 21042/2014. МСКТ с контрастированием. А– камень верхней трети левого мочеточика.
Б – дилатация ЧЛС и каменьверхней трети левого мочеточника.277При МРТ органов малого таза предстательная железа с четкимровным контуром, объемом около 34 см3. Паренхима предстательной железынеоднородная за счет узлов гиперплазии в центральной зоне. В среднебазальных отделах периферической зоны на 3-8 часах условного циферблатаопределяется участок сниженной интенсивности МР-сигнала на Т2взвешеных изображениях. При проведении динамического исследования сконтрастным усилением определяется интенсивное накопление препаратавышеуказанным участком периферической зоны предстательной железы.Участков патологического накопления препарата в семенных пузырьках,признаков нарушения целостности капсулы предстательной железы,увеличения регионарных лимфатических узлов не обнаружено.При остеосцинтиграфии признаки вторичного поражения костей необнаружено.Таким образом, по данным проведенного обследования у больного слокализованнымракомпредстательнойжелезывысокогорискапрогрессирования выявлен мочекислый камень верхней трети левогомочеточника, нарушающий отток мочи из левой почки.
Размеры камня непозволяли надеяться на самостоятельное его отхождение. Учитываямочекислый характер камня, наиболее безопасным и наименее инвазивнымбыла литолитическая терапия на фоне дренирования верхних мочевых путейкатетером-стентом. Однако размеры камня предполагали возможноедлительное проведение литолитической терапии, а высокий онкологическийриск диктовал необходимость скорейшего хирургического вмешательства поповоду РПЖ в объеме РПЭ с расширенной лимфаденэктомией. Проведениепростатэктомии на фоне катетера-стента было нежелательным в связи снеобходимостью трансуретрального удаления катетера-стента в случаеуспешного литолиза, или трансуретрального вмешательства в случаеотсутствия эффекта от литолитической терапии, что в том и другомслучае было нежелательным в связи с высоким риском ятрогенногоповрежденияпузырно-уретрального278анастомозанафоненедавновыполненной простатэктомии.
Принимая во внимание вышеуказанныефакторы, принято решение об удалении в первую очередь конкрементаверхнейтретилевогомочеточника.Принимаявовниманиярентгеннегативный характер камня мочеточника, проведение сеанса ДУВЛтехнически представлялся крайне сложным, а размеры камня предполагаливозможное повторное проведение сеанса ДУВЛ и длительное отхождениефрагментов конкремента. Решено выполнить КУЛТ слева. Локализацияконкремента в верхней трети мочеточника было сопряжено с рискоммиграции камня в ЧЛС левой почки во время операции, в связи с чем принеобходимости предусмотрена мини-ЧНЛТ.23.04.2015 года без технических сложностей выполнена КУЛТ слева.Учитываяминимальныеизмененияслизистоймочеточникавзонелокализации камня, мочеточник дренирован катетером-стентом с ниткой надистальном завитке, выведенной наружу через мочеиспускательный канал.Через 2-суток катетер-стент удален.
При контрольном УЗИ дилатацииЧЛС слева, а также фрагменты конкремента не обнаружены. Еще через 5суток пациенту выполненалапароскопическая РПЭ с расширеннойлимфаденэктомией. В послеоперационном периоде отмечалось длительноевыделение лимфы по страховому дренажу. Последний удален на 6-е сутки,уретральный катетер – на 8-сутки после операции. Гистологическоезаключение: в препаратах картина аденокарциномы предстательной железы(по Глисону 4+4=8 баллов).
Фон – железисто-фиброзная гиперплазия. Вудаленных лимфатических узлах данных за вторичное поражение необнаружено.В послеоперационном периоде отмечалось незначительно выраженноеподтекание мочи при напряжении, которое прекратилось к 6 неделе. Придинамическом наблюдении в течение 15 месяцев уровень ПСА ниже 0,1 нг/мл.Таким образом, в данном клиническом наблюдении, несмотря навысокий онкологический риск, первым этапом пациенту выполнено удалениекамня мочеточника. От неинвазинвых методов лечения в виде ДУВЛ и279литолитической терапии решено отказаться в связи с предполагаемымдлительным сроком избавления от конкремента на фоне высокого рискапрогрессирования РПЖ (несмотря на проводимую гормональную терапию врежиме МАБ) в пользу минимально инвазивной, но более «быстрой» с точкизрения удаления камня КУЛТ (при необходимости – мини-ЧНЛТ).Однако, не во всех случаях при высоком риске прогрессирования РПЖпервым этапом выполнялась операция, направленная на освобождениеверхних МВП от конкремента.
Так, у одного пациента с крупным (12х10 мм)и плотным (1370 ед. HU) камнем верхней трети мочеточника имелся ракпредстательной железы высокого риска прогрессирования: уровень ПСАсоставлял 22,4 нг/мл, сумма баллов по Глисону по результатам биопсиипредстательной железы составляла 4+5=9, по данным МРТ органов малоготаза имелись признаки прорастания опухоли в капсулу предстательной железы(стадияТ3а).Пациентпоступилсклиническойкартинойострогообструктивного пиелонефрита, по поводу чего выполнено дренированиеверхних МВП катетером-стентом, а биопсия предстательной железы в связи сповышением уровня ПСА выполнена через 8 дней после стентирования.Учитывая высокий онкологический риск, возникала необходимость вскорейшем проведении хирургического лечения по поводу РПЖ.
Принимая вовнимание характеристики камня, предполагавшие технические сложности вовремя его удаления, а также высокий риск рецидива инфекционновоспалительногопроцессанафоненедавно-купированногоострогопиелонефрита, от эндоскопического удаления камня мочеточника перед РПЭрешено воздержаться. ДУВЛ предполагала возможное проведение не одногосеанса и затягивание времени вмешательства по поводу РПЖ, что былообусловлено также размерами и плотностью камня. Учитывая данныеобстоятельства, в первую очередь после купирования воспалительногопроцесса (через 2 недели) больному выполнена лапароскопическая РПЭ срасширенной тазовой лимфаденэктомией на фоне катетера-стента. Впослеоперационном периоде повторно обсуждалась тактика лечения в280отношении камня мочеточника.
Строение чашечно-лоханочной системыпочки, а также относительно низкая локализация конкремента по отношениюклоханочно-мочеточниковомусегментупредполагалитехническиесложности для его чрескожного удаления, а выполнение КУЛТ на фоненедавно перенесенной операции было сопряжено с возможным ятрогеннымповреждением «свежего» пузырно-уретрального анастомоза и развитиемосложнений. Учитывая данные обстоятельства, с целью избавления больногоот камня мочеточника через 18 дней после РПЭ проведен сеанс ДУВЛ.Конкремент фрагментирован, в послеоперационном периоде отходили мелкиефрагменты конкремента, однако при контрольном обследовании через 7 днейв средней трети мочеточника оставался фрагмент камня размерами 8х6 мм, всвязи с чем проведен повторный сеанс ДУВЛ.
После второго сеанса ДУВЛ всефрагменты резидуального камня мочеточника отошли в течение 10 дней.Катетер-стент без технических сложностей удален еще через 3 дня (через 32дня после РПЭ). Осложнений не зафиксировано.Таким образом, длительная лечебная тактика в отношении камнямочеточника в данном клиническом наблюдении обусловлена, в первуюочередь, имевшим место исходно острым воспалительным процессом в почке,а также высоким онкологическим риском РПЖ, не позволявшим оттягиватьсроки удаления предстательной железы, и характеристиками камнямочеточника, предполагавшие технические сложности и длительное время егоизбавления при эндоскопическом его удалении перед РПЭ.Всего с клинической картиной острого обструктивного пиелонефрита,обусловленного камнем мочеточника, поступили 3 пациента. Всем больным скамнем мочеточника первым этапом выполнено дренирование верхних МВПкатетером-стентом с последующей консервативной терапией, направленнойна разрешение острого воспалительного процесса.
В процессе обследования увсех пациентов обнаружено повышение уровня ПСА крови, по поводу чего всроки от 7 до 10 дней от начала лечения выполнена биопсия предстательнойжелезыспоследующейморфологической281верификациейдиагноза.Дальнейшая тактика лечения у всех 3 пациентов различалась. В отличие отпредыдущегоклиническогонаблюдения,остальнымдвумбольным,поступившим с острым обструктивным пиелонефритом, первым этапомпроведено лечение, направленное на избавление от камня мочеточника.Одному из них после разрешения воспалительных процессов в почкевыполнена КУЛТ. Второму больному по поводу мочекислого камня верхнейтрети мочеточника размером до 6 мм в течение 3-х недель проводиласьлитолитическая терапия с положительным эффектом.
Литолитическая терапияначата совместно с консервативной терапией по поводу острого пиелонефритасразу после дренированияверхнихМВП катетером-стентом. Послеизбавления больных от конкрементов мочеточников следующим этапомвыполнена РПЭ. Катетер-стент у обоих больных удален перед операцией поповоду РПЖ. Такая тактика лечения у этих больных была возможна в связи схарактеристиками РПЖ, позволявшие оттягивать сроки вмешательства поповоду РПЖ без высокого риска прогрессирования онкологического процесса.Двум больным камнем мочеточника по поводу РПЖ проведена ВИФУтерапия. В обоих случаях ВИФУ терапия проводилась после избавлениябольного от камня мочеточника.
У 1 больного, поступившего с почечнойколикой, обусловленного камнем средней трети мочеточника размером до 8мм, после дренирования верхних МВП и успешного проведения сеанса ДУВЛ,вторым этапом после морфологической верификации диагноза, выполненаВИФУ-терапия. Учитывая небольшой объем предстательной железы (21 см3)иотсутствиеинфравезикальнойобструкции,предварительноТУРпредстательной железы не проводилась.Второму больному с камнем нижней трети мочеточника размером 6 мм,выраженными симптомами инфарвезикальной обструкции (Q max – 5,3 мл секпри объеме 153 мл, остаточной мочки около 130 мл), обусловленнымувеличенной предстательной железой до 40 см3, и повышением уровня ПСАкрови до 7,6 нг/мл первым этапом после трансректальной биопсиипредстательнойжелезыодномоментно282выполненыКУЛТиТУРпредстательной железы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
