Диссертация (1139504), страница 32
Текст из файла (страница 32)
В исследование было включено 61 144больных, у которых были диагностированы на момент исследованияконкременты верхних МВП. По результатам анализа данных, было220установлено, что риск развития РМП одинаково высок в группе пациентов скамнями почек и в группе с камнями мочеточника. Больные с сопутствующейинфекцией мочевых путей имели еще более высокую вероятность развитияРМП. К тому же, на риски не влиял факт проведения хирургического пособияс целью удаления конкрементов.
За весь период проведения работы авторыописали 319 случаев сочетания РМП и конкрементов верхних МВП.Стандартизированный коэффициент заболеваемости раком мочевого пузыряна основе 319 случаев составил 1,4. Авторы указывают, что из 319 случаевкамни почки представлены 80 случаями, мочеточника – 211 и почки имочеточника – 28. Что касается лечения, то первоначально проводилосьлечение по поводу МКБ. У 28 пациентов было отдано предпочтениетрансуретральным методикам, 105 больным выполнено открытые операции иу 186 отказались от проведения хирургического пособия по поводу МКБ [19].В исследовании случай – контроль, проведенном S.
Kjaerс соавт.определили риск развития РМП у пациентов с МКБ и инфекцией МВП взависимости от пола. По результатам анализа данных, было установлено, чториск развития РМП выше для женщин с конкрементами верхних МВП (RR =3,7; 95%). Для мужчин такой зависимости обнаружено не было [62].Изучение этиопатогенеза РМП в зависимости от наличия конкрементовпроводил S. Cohen с соавт. Он предположил, что развитие РМП связано схроническим воспалением, причиной которого являются конкременты.Длительно текущее воспаление поверхности слизистой оболочки мочевогопузыря приводит к возникновению эрозий или изъязвлений. Впоследствии, вместе воспаления развивается узловая или папиллярная гиперплазия.
Еслиимелось обширное изъязвление поверхности мочевого пузыря, прогрессируетдиффузный папилломатоз. Нормальный эпителий мочевого пузыря находитсяв состоянии митотического покоя ткани. Тем не менее, при наличииконкрементов МВП, скорость пролиферации может возрасти в 10-100 раз.Интересно отметить, что если фактор образования конкремента блокируетсядо развития рака и конкременты исчезают, то эпителий мочевого пузыря221быстро восстанавливается [24]. В подтверждение этой гипотезы G. Burin всвоем исследовании определил, что при проведении цитологическогоисследования 216 пациентам с МКБ у 18% были обнаружены атипичныеклетки. Все клеточные аномалии исчезли, когда камни были удалены, чтопредполагает наличие эффекта обратимости [11].X. Jiang с соавт.
в своем исследовании изучал наличие взаимосвязимежду инфекцией МВП и развитием РМП. В эксперименте приняли участие1670 пациентов с подтвержденным диагнозом РМП. Испытуемые былиопрошены на предмет наличия заболеваний почек в течение 2-х лет доустановления диагноза и 2-х лет после. Всего 58 мужчин и 48 женщин указалина присутствие конкрементов верхних мочевыводящих путей до моментадиагностирования РМП. После статистической обработки было обнаружено,что существование конкрементов в верхних МВП связано с небольшимувеличением риска развития РМП (OR, 1,24; 95%, DI, 0,94–1,64) [55]. Такимобразом, большинство авторов предполагают, что развитие РМП связано синфекциейМВПихроническимвоспалением,инициированныеконкрементами.В литературе нет также достаточно информативных и полныхисследований о тактике лечения пациентов с сочетанием РМП и МКБ.
L.Carmignani при обследовании 150 пациентов с впервые выявленноймакрогематурией у 25,3% был выявлен РМП. У 21,3% из них диагностированыконкременты в МВП. В исследование не включались пациенты сустановленным ранее диагнозом РМП, который являлся причиной гематурии.Пациентам, которым был подтвержден диагноз РМП, провели ТУР мочевогопузыря и биопсию основания опухоли с целью выявления мышечной инвазии.Пациенты, с сочетанной патологией РМП и МКБ, после ТУР проходилинеобходимое лечение по поводу МКБ в соответствии с рекомендациями EAU.У трех больных после гистологического исследования биоптата обнаружилипризнаки инвазии опухоли в мышечный слой. Впоследствии они подверглисьрадикальной цистэктомии [13].222К.
Ng с соавт. при обследовании 390 больных с микро- имакрогематурией у 11,5% обнаружили конкременты МВП. Из этих больных у11 пациентов при обследовании был выявлен РМП. Из этих пациентов свпервыевыявленнойопухольюмочевогопузыря,3обратилисьсмикрогематурией, остальные 8 – макрогематурией. В качестве лечения для 10пациентов избрали ТУР мочевого пузыря. У 1 больного с множественнымиметастазами в лимфатические узлы и печень от оперативного вмешательствобыло решено отказаться. Только после ТУР мочевого пузыря всем пациентампроводилось соответствующее лечение в связи с МКБ, поскольку, по мнениюавторов, нельзя задерживать лечение больных с онкологическим заболеваниемболее 3 х недель от момента установки диагноза [92].В то же время, A.
Mudoni приводит описание клинического случаямужчины 66 лет с РМП. Характерной особенностью данного клиническогослучая было наличие у пациента камней почек. В качестве выбора методалечения была выбрана цистпростатэктомия с формированием необладдера поHautmann.Впоследствииавторысообщаютогруппеосложнений,развившихся у пациента после операции, которые были обусловленыналичиемконкрементовверхнихмочевыводящихпутей.Враннемпослеоперационном периоде произошла миграция камня почки в мочеточникс нарушением оттока мочи из мочки и с развитием уросепсиса.
Послевосстановления оттока мочи из почки и ликвидации воспалительного процессакамни мочеточника удалены. Впоследствии развился стеноз анастомоза междумочеточником и мочевым резервуаром с прогрессирующим ухудшениемфункции почек. В ходе последующих вмешательств предпринималисьпопытки восстановления оттока мочи с целью сохранения функции почек [90].Таким образом, по результатам анализа доступной литературы, нельзясделать однозначный вывод о выборе тактики лечения больных РМП всочетании с МКБ.
Одни авторы рекомендуют оперативное лечение в первуюочередь по поводу РМП, затем – по поводу МКБ, в то время как другиеисследователи придерживаются противоположной тактики, обосновывая это223возможнымразвитиеминфекционно-воспалительныхосложнений,обусловленных МКБ.Согласно результатам проведенных исследований, между МКБ и РМПсуществуетнекотораязависимость.Однакоостаютсянеизученнымипатофизиологические механизмы, которые могут лежать в основе патогенезаэтого сочетания. Недостаточно данных о том, какой должна быть лечебнодиагностическая тактика в отношении пациентов с сочетанной патологией.
Вцелом вопрос о взаимосвязи между МКБ и РМП до сих пор до конца неясен, всвязи с чем требуются дополнительные и более полные исследования.Среди 1148 больных, оперированных по поводу РМП, у 68 (5,9%) мывыявили сопутствующую МКБ. Среди них у 22 (1,9%) пациентов на моментгоспитализации имелись показания к хирургическому лечению больных какпо поводу опухоли РМП, так и МКБ. Возраст больных РМП и МКБ составилот 43 до 78 лет. Подавляющее большинство больных (81,8%) были лицамимужского пола. У 5 (22,7%) пациентов камень располагался в почке, уостальных 17 (77,3%) – в мочеточнике.
У 14 (63,6%) пациентов камень почкиили мочеточника располагался справа, у остальных 8 (26,4%) – слева.2245.1. КАМНИ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮ МОЧЕВОГОПУЗЫРЯКак указано выше, среди больных РМП в сочетании с МКБ, у 5пациентов камень локализовался в почке: у 3 – справа, у 2 – слева.Морфологически у всех больных имелся мышечно-неинвазивный РМП: у 4пациентов опухоль распространялась на субэпителиальную соединительнуюткань (pT1), у 1 больного имелась мышечно-неинвазивная папиллярнаякарцинома (pTa).
Всем больным опухолью мочевого пузыря в сочетании скамнем почки первоначально лечебные мероприятия проведены по поводуопухоли МП. Вид доступа и характер хирургического лечения по поводукамня почки приведены в таблице 31.Таблица 31. Вид доступа и характер хирургического лечения больных поповоду камня почки (n=5).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхЧНЛТ360ДУВЛ120Открытая нефрэктомия120По поводу опухоли МП всем пациентам выполнена ТУР МП сопухолью.Причиной обращения 2 больных была почечная колика, обусловленнаякамнем лоханки почки размерами 12 мм у одного больного и 23 мм у другого.При дополнительном обследовании у обоих пациентов по данным УЗИобнаружены бессимптомные единичные объемные образования мочевогопузыря размерами 16 мм и 22 мм. Учитывая купированный характер почечнойколики, отсутствие дилатации ЧЛС и признаков острого обструктивногопиелонефрита, в обоих случаях принято решение о скорейшем избавлении от225наиболее грозного в прогностическом плане заболевания – РМП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
