Диссертация (1139499), страница 31
Текст из файла (страница 31)
58). Более того, если в женской группеконтроля %HF был достоверно выше, чем в мужской, у больных АГдостоверность гендерных различий еще сохранялась, но была меньше, то в группеМС – различия между мужчинами и женщинами уже отсутствовали.ндΔLF0,031,71,80,0001,61,41,261,20,8Без АГ0,91АГ0,65МС0,540,60,40,20,040МужчиныЖенщиныРисунок 58. Гендерные различия уровня %HF в дневные часы – маркера ПНС – умужчин и женщин.Сходные данные о более выраженном угнетении парасимпатического звенауженщиндемонстрируютнафонеприсоединениярезультатысердечно-сосудистойфункциональныхпроб.Так,патологиидыхательныйкоэффициент, отражающий парасимпатический функциональный резерв, в группеконтроля и у пациентов мужского пола как с АГ, так и МС достоверно не207различается, что свидетельствует о сохранении парасимпатической реакции нагипервентиляцию.
В то же время у женщин с АГ и МС этот показатель оказалсядостовернониже,чемвгруппеконтроля,чтоотражаетистощениепарасимпатического резерва (рис. 59).Рисунок 59. Гендерные различия результатов пробы с гипервентиляцией.При ортостатической пробе получены сходные результаты. У здоровыхмужчин и женщин из контрольной группы выявлены сопоставимые уровниприроста симпатического показателя (∆LF) в ответ на ортостаз.
В группахбольных АГ и МС имелись гендерные различия. У мужчин с АГ и МС степеньсимпатической активации при ортостатической нагрузке был достоверно выше,чем у женщин, что отражает напряженность адаптационных механизмов в ответна стресс (рис. 60). Подобные изменения показателей ВРС у мужчин с АГ Iстепени описаны в литературе[28]. В противоположность этому достоверно болеенизкий прирост симпатической активации в ответ на ортостаз у женщин больныхАГ и МС, как в сравнении с контролем, так и мужчинами можетсвидетельствовать о более значимом по сравнению с мужчинами угнетенииадаптационных симпатических механизмов.
С этим может быть связана и болеенизкая переносимость бета-адреноблокаторов у женщин. В литературе имеютсяданные о более выраженной брадикардии при приеме таких липофильных бета-208адреноблокаторов,какметопрололипропранолол[388].Вероятноэтойнедостаточной реактивностью СНС в ответ на различные стимулы можетобъясняться и более частое развитие у женщин симптомов ХСН при сохраненнойФВ.Рисунок60.Гендерныеразличиярезультатовортостатическойпробы.Примечание: LF – динамика волн низкой частоты – маркера СНС – послеортостаза.Наиболее доступным клиническим маркером активности СНС являетсяЧСС. Выявленная в нашем исследовании более высокая активность СНС уздоровых мужчин и мужчин-гипертоников сопровождается и более высокой ЧССв этих группах по сравнению с сопоставимыми группами женщин, что совпадаети с результатами СМАД в нашей группе.
В группах с МС ЧСС была одинакова умужчин и женщин, что свидетельствует о более выраженном нарастаниисимпатической активности у женщин, приводящее к выравниванию этогопоказателя в группах.Таким образом, складывается впечатление, что несмотря на более высокиеабсолютные значения симпатических показателей ВРС у мужчин всехобследованных групп, темпы нарастания вегетативной дисфункции у женщин сАГ и МС выше, в том числе за счет более значимого подавления209парасимпатическоймодуляции.Этиданныесогласуютсясконцепцией«относительной гиперсимпатикотонии».
Сходные данные получены в рядеисследований[3, 148].Во всех обследованных группах женщин нами получены достоверныекорреляционные связи между концентрацией тестостерона и рядом параметровВРС, отражающих активность СНС. Выявленные корреляции позволяютпредположить активизирующее действие тестостерона в отношении СНС, чтонапрямую связано с патогенезом МС. Нами была обнаружена положительнаякорреляционная связь уровня тестостерона и SDNNi в группе мужчин с МС, чтопредполагает связь ВНС с андрогенодефицитом.Развитие у больных АГ и МС гиперактивности СНС связано сметаболическими нарушениями и гиперлептинемией[18]. Наличие у пациентовобоих полов с АГ и с МС НТГ косвенно свидетельствует о формировании у нихИР, являющейся важным патогенетическим фактором МС.В пользунеблагоприятного влияния ожирения на ВРС служат выявленные намикорреляции между рядом метаболических параметров и параметрами ВРС, чтосвидетельствует о наличии симпатикотонии и снижения активности ПНС принарастании метаболических нарушений.Корреляционные связи между компонентами РААС, показателями общейВРС и параметрами, характеризующими активность СНС у женщин с АГ и с МС,свидетельствуют в пользу тесных взаимосвязей РААС и СНС.
Достоверныхвзаимосвязей параметров ВРС и компонентов РААС у мужчин получено не было.При проведении анкетирования с помощью «Опросника для выявленияпризнаков вегетативных изменений» СВД был выявлен у всех пациентов с АГ и убольшинства с МС. И у мужчин, и у женщин большая тяжесть вегетативныхнарушений отмечалась при наличии АГ и МС. Так, в группе контроля СВД былвыявлен у половины женщин и только у четверти мужчин. При этом у женщинвегетативные нарушения были тяжелее (p<0,05). Аналогичные результатыполучены и в других группах. У женщин с МС тяжесть СВД была также выше,чем у сопоставимой группы мужчин.
Традиционно ключевую роль в развитии210СВД отводят гиперактивации СНС. Тем не менее, по мнению автораиспользованного нами опросника, проф. А.М. Вейна, существенное значение дляформирования и тяжести СВД имеет не столько симпатикотония, сколькодефицит парасимпатических влияний[22]. С этой концепцией согласуютсяполученные нами данные. У женщин, страдающих МС, регистрируетсядостоверное более низкий уровень %HF, отражающего активность ПНС. Иименно этот показатель находится в достоверной отрицательной корреляции стяжестью вегетативных нарушений.
Таким образом, можно полагать, что уженщин перименопаузального возраста с МС формирование СВД связано сугнетением активности ПНС.В нашей группе пациентов выявлено некоторое рассогласование тяжестиСВД выраженности нарушений ВРС. Проведенный анализ параметров ВРСсвидетельствует о том, что признаки активации СНС достоверно более выраженыу мужчин с АГ и коррелируют с результатами анкетирования.
Опросники длявыявления СВД, разработанные под руководством профессора А.М.Вейна,хорошо валидизированы, показана их высокая чувствительность и способностьвыявлять СВД не только у больных, но и у лиц без активных жалоб. Складываетсявпечатление, что высокая частота СВД у женщин может быть обусловленаналичием психоэмоциональных нарушений, в том числе депрессии, тревожныхрасстройств[105, 131], распространенность которых высока среди женщин в перии постменопаузе. Согласуются с этим и данные о более низком показателекачества жизни у женщин по сравнению с мужчинами[64].
Корреляционные связимежду результатами анкетирования и анализа ВРС выявлены только у женщин сМС.Нами показано, что метод анкетирования является достоверным,чувствительным и надежным для выявления вегетативных расстройств у всехмужчин независимо от их соматического статуса и, в противоположностьэтому, только у женщин, страдающих МС, когда происходит нивелированиегендерных различий вегетативного обеспечения.211Крайне важным в условиях МС является формирование дисбаланса внутрисамойСНС, который проявляется в различнойрегиональногосимпатическогоответа[122].степениПривыраженностиэтомвозникаетпреимущественно ренальная гиперсимпатикотония, стимулирующая активностьтканевой РАС [332].
Активность периферической нервной системы в условияхинсулинорезистентности и гиперинсулинемиии значительно увеличивается впочках и снижается в сердце, а уровень гиперсимпатикотонии в скелетноймускулатуре тем выше, чем больше масса тела и процент жировой ткани ворганизме[104]. При этом общий уровень норадреналина плазмы крови упациентов с ожирением, характеризующий общую активность СНС, может бытьнормальным, в то время как его локальный выброс в ткани почек повышен в двараза[343].
Таким образом, МС, помимо активации циркулирующей РААС,сопровождается стимуляцией работы локальных тканевых РАС (эндотелиальной,ренальной и адипоцитарной), на долю которых приходится около 90% всегообъема РААС. Общепризнанным считается, что именно эти механизмы играютосновную роль в ремоделировании ССС[11, 85].Таким образом, впервые показано, что особенностью вегетативнойрегуляции у мужчин с АГ является более низкая активности ПНС и болеевысокая – СНС.
У женщин отмечаются более быстрые темпы нарастаниеактивации СНС и угнетения ПНС, а также снижение адаптационныхвозможностей обоих звеньев ВНС при присоединении АГ и МС. Дисфункция ВНСс развитием симпатикотонии у женщин в период перименопаузы и у мужчинандропаузы связаны с дисбалансом половых гормонов.В нашем исследовании проводилась оценка сывороточных маркеров,включенных рабочей группой по периферической циркуляции Европейскогокардиологического общества в перечень надежных маркеров ЭД[366].
Принимаяво внимание наличие ограничений по использованию NOx, ФфВ и тПА вкачестве маркера ЭД, таких как нарушения агрегации тромбоцитов ивоспалительные процессы любой этиологии, эти состояния были отнесены ккритериям исключения.212У мужчин и женщин с АГ, включенных в наше исследование, быловыявлено достоверное увеличение концентраций NOx, Э-1 и Гц. Помимо этого, уженщин с АГ имелось повышение ФфВ по сравнению с группой контроля и смужчинами, а у мужчин с АГ – тПА по сравнению с группой контроля.Гендерных различий уровня тПА получено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
