Диссертация (1139499), страница 27
Текст из файла (страница 27)
50).181Рисунок50.СуммарнаячастотаснижениядолибольныхАГбезкомбинированной конечной точки в группах мужчин и женщин за времянаблюденияПри анализе полученных результатов статистически значимых отличийчастоты дожития без комбинированной конечной точки у мужчин и женщин с АГвыявлено не было.3.7.2. Анализ влияния эндотелиальных маркеровна прогноз развитиянеблагоприятных исходов у мужчин и женщин с АГУ мужчин и женщин с АГ проведена оценка значимости эндотелиальныхмаркеров (NOx, Э-1, Гц, ФфВ, тПА) для неблагоприятного прогноза.
В качествеконечных использовалась комбинированная точка: смерть от любых причин,ОИМ, ОНМК, новые случаи ИБС. Отобранные параметры включались врегрессионнуюмодельКоксадляоценкипрогностическойзначимости.Статистически значимые параметры по результатам однофакторного анализадалее включались в многофакторный анализ. Статистически значимые параметрыпорезультатаммногофакторногоанализарассматривалисьвкачестве182независимых факторов, определяющих неблагоприятный прогноз (появлениеконечной точки).Результаты однофакторного регрессионного анализа показали, что умужчин с АГ на частоту возникновения неблагоприятных событий влияют:концентрация гомоцистеина (р<0,05) и NOх (р<0,05) (таб.
65), а у женщин с АГ –фактор фон Виллебранда(р<0,05) и уровень NOх (р<0,05) (таб. 66).Таблица 65Влияние Гц и NOх на частоту неблагоприятных событий у мужчин с АГ(результаты регрессионной модели Кокса, однофакторный анализ)ПоказательБетаNOx1,34Гц2,64СтандартнаяЭкспонентаТ-значениеошибкаБета0,422,94,50,824,89,7ВальдаСтат.7,90,0111,50,001РТаблица 66Влияние ФфВ и NOх на частоту неблагоприятных событий у женщин с АГ(результаты регрессионной модели Кокса, однофакторный анализ)ПоказательБетаФфВ2,72NOx1,9СтандартнаяЭкспонентаТ-значениеошибкаБета0,854,910,10,684,18,9ВальдаСтат.11,80,00110,40,01РРезультаты однофакторного анализа были включены в многофакторнуюмодель. В результате этого было выявлено, что статистически значимымвлиянием на прогноз у мужчин с АГ обладал только уровень Гц (ОШ=2,9,р=0,008) (таб.
67). У женщин с АГ на прогноз по-прежнему достоверно влиялиуровни NOx (ОШ=3,9, р=0,004) и ФфВ (ОШ=3,7, р=0,006) (таб. 68).183Таблица 67Влияние Гц на частоту неблагоприятных событий у мужчин с АГ (результатырегрессионной модели Кокса, многофакторный анализ)Стандартнаяошибка0,1Показатель БетаГц1,1Тзначение2,3ЭкспонентаБета4,1ВальдарОШСтат.6,80,008 2,9Таблица 68Влияние ФфВ и NOх на частоту неблагоприятных событий у женщин с АГ(результаты регрессионной модели Кокса, многофакторный анализ)NOx1,6Стандартнаяошибка0,8ФфВ1,50,6Показатель БетаТзначение3,6ЭкспонентаБета5,92,84,9ВальдарОШСтат.8,60,004 3,97,50,0063,7С целью выявления пороговых концентраций Гц у мужчин, NOx и ФфВ уженщин был проведен ROC-анализ.
По концентрации этих веществ в плазмыкрови были рассчитаны площадь под характеристической кривой (AUC-кривой),чувствительность и специфичность выявления подгрупп мужчин и женщин с АГ свысокой вероятностью развития неблагоприятных событий (появления конечныхточек) (таблицы 69 и 70).Таблица 69Пороговая концентрация Гц для прогнозирования неблагоприятного прогноза умужчин с АГ (по результатам ROC-анализа)ПороговоеЧув-ть,Спец-ть,значение(ДИ) %(ДИ) %21,763,153,40,617мкмоль/л(42,8-78,6)(34,2-65,3)позитивная прогностическая значимость, НПЗПоказательГцППЗ–AUCпрогностическая значимость.ППЗНПЗ0,182,7–негативная184Таким образом, у мужчин с АГ с уровнем Гц >21,7 мкмоль/л можно счувствительностью63,1%испецифичностью53,4%прогнозироватьнеблагоприятный исход (рис.
51).Таблица 70Пороговые концентрации NOx и ФфВ для прогнозирования неблагоприятногопрогноза у женщин с АГ (по результатам ROC-анализа)ПороговоеЧув-ть,Спец-ть,значение(ДИ) %(ДИ) %0,89745,883,666,1мкмоль/л(61,5-94,7)(48,2-80,5)0,7851,7275,963,6мг/дл(53,2-90,6)(42,8-76,1)позитивная прогностическая значимость, НПЗПоказательNOxФфВППЗ–AUCППЗНПЗ0,262,240,232,4–негативнаяпрогностическая значимость.Рисунок 51. ROC-кривая взаимосвязи концентрации Гц с неблагоприятнымисходом у мужчин с АГ.У женщин с АГ прогнозировать неблагоприятный исход можно при уровнеNOx>45,8 мкмоль/л (чувствительность 83,6% и специфичность 66,1%) (рис. 52), атакже при уровне ФфВ>1,72 мг/дл (чувствительность 75,9% и специфичность63,6%) (рис.
53).185Рисунок 52. ROC-кривая взаимосвязи концентрации NOx с неблагоприятнымисходом у женщин с АГ.Рисунок 53. ROC-кривая взаимосвязи концентрации ФфВ с неблагоприятнымисходом у женщин с АГ.Таким образом, по результатам проведенного анализа у мужчин с АГ суровнем Гц>21,7 мкмоль/л вероятность развития неблагоприятных исходов втечение 5 лет в 2,9 раза больше, чем у мужчин с АГ и уровнем Гц≤21,7 мкмоль/л.У женщин с АГ и уровнем NOx>45,8 мкмоль/л эта вероятность в 3,9 раза больше,чем у женщин с уровнем NOx≤45,8 мкмоль/л, а при концентрации ФфВ>1,72мг/дл – в 3,7 раза больше, чем у женщин с концентрацией ФфВ≤1,72 мг/дл.186При объединении в одной модели показателей, имеющих прогностическоезначение для женщин с АГ (NOx и ФфВ), ОШ неблагоприятного исхода у этойкатегории пациентов увеличивается до 4,6 (табл.
71). То есть, у женщин с АГ приуровнем NOx>45,8 мкмоль/л и ФфВ>1,72 мг/дл вероятность неблагоприятногоисхода в течение 5 лет в 4,6 раза больше, чем у женщин с уровнем NOx≤45,8мкмоль/л и ФфВ≤1,72 мг/дл.Таблица 71Отношение шансов развития неблагоприятных событий у женщин с АГ иконцентрациями ФфВ и NOх, превышающими пороговые (результатырегрессионной модели Кокса, многофакторный анализ)Показатель БетаNOx+ ФфВ2,3СтандартнаяТЭкспонента ВальдаРОШошибказначениеБетаСтат.0,45,07,418,5 0,00003 4,6187ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ наше исследование были включены пациенты в возрасте 40-60 лет сэссенциальной АГ.
Этот возраст был выбран в качестве критерия включения понесколькимпричинам.Во-первых,возрастженщин,участвовавшихвисследовании, соответствовал позднему репродуктивному, перименопаузальномуи раннему постменопаузальному периоду, характеризующемуся, по даннымэпидемиологическихисследований,существеннымприростомраспространенности АГ[544], что делает возможным проведение прямыхсопоставлений с мужчинами, у которых АГ появляется раньше. Во-вторых, этотвозраст (средний 50,4±8,8 лет у мужчин и 51,9±6,7 лет у женщин) использовалсякаккритерийвключениявомногиерандомизированныеклиническиеисследования, что позволяет проводить аналогии с их результатами.Больные отбирались методом сплошной выборки, в связи с чемобследованная группа больных отображает общепопуляционные характеристикиАГ.
В пользу репрезентативности нашей выборки служит сопоставимая сосреднепопуляционными показателями распространенность ожирения, курения,дислипидемии, НТГ и гипергликемии.В нашей работе в сопоставимых по основным характеристикам группахмужчин и женщин больных АГ были выявлены некоторые особенностираспространенности и тяжести сердечно-сосудистых ФР. Имелись различияраспространенностикурения,которыесогласуютсяспопуляционныминаблюдениями в РФ.
Так по данным Росстата (2010г.), в стране курит 63%мужчин и 22% женщин в возрасте 20 лет и старше. Частота остальных ФР быласопоставима.По данным исследования EUROASPIRE распространенность ожирениясреди женщин выше[469]. У наших пациентов выявлена несколько более частоеожирение среди женщин и избыточная массы тела – среди мужчин, чтосогласуется с результатами полученными Р.И.Стрюк с соавт. [134]. Однако,достоверность этих различий отсутствовала.
Отсутствие различий между188группами по распространенности и тяжести ожирения имеет огромное значение,поскольку ожирение, являясь одним из основных ФР, оказывает существенноевлияние на развитие АГ и ПОМ.Выявленнаянаминесколькоболеевысокаяраспространенностьдислипидемии у женщин согласуется с данными многих авторов[334]. Тем неменее, обращали на себя внимание более высокие концентрации ОХ, ХС-ЛПНП идостоверно более выраженное снижение уровня ХС-ЛПВП у женщин. Сходныеданные получены в исследования EUROASPIRE[469], а также в ряде другихработ[346, 502],прогностическисвидетельствующих о том, что наиболее специфичным изначимымизменением,присущимперименопаузальномупериоду, является снижение именно антиатерогенной фракции холестерина – ХСЛПВП.Подтверждением важной роли ХС ЛПВП для оценки уровня сердечнососудистого риска у женщин являются результаты оценки уровня риска постандартной шкале SCORE[550] и с учетом уровня ХС-ЛПВП в соответствии сошкалой, рекомендованной ESC/EAS в 2011г.
для определения риска в странах свысокимриском[259].Выявлено,чтоиспользованиеХС-ЛПВПкакдополнительного компонента оценки уровня риска фатальных сердечнососудистых событий приводит к достоверному увеличению риска только уженщин, что свидетельствует о важности этого параметра у данной категориипациентов (рис.
54).Такимобразом,УбольныхАГвыявляютсягендерныеразличияметаболических параметров: у мужчин достоверно более высокие уровни ТГ имочевой кислоты(p<0,05) и большая частота гиперурикемии (25% по сравнениюс 12% у женщин, p<0,05), у женщин более выражена дислипидемия – высокиеконцентрации общего холестерина, ХС ЛПНП, большая степень снижения ХСЛПВП. Учитывая наличие у мужчин большей частоты гиперурикемии и связейконцентрации мочевой кислоты с поражением сердца и почек, мужчинам с АГпоказано исследование этого показателя с последующей коррекцией нарушенийпуринового обмена.189Впервые показано, что учёт концентрации ХС ЛПВП при расчетесердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у женщин с АГ сопровождаетсядостоверным увеличением уровня риска развития ССО и не влияет на итоговыйрезультат у мужчин.
Это диктует необходимость более тщательногообследования женщин с АГ с исследованием полного липидного профиля, в томчисле ХС-ЛПВП, с последующим учетом этого показателя для расчетаотносительного риска сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
