Диссертация (1139499), страница 28
Текст из файла (страница 28)
У мужчинрасчет уровня риска по шкале SCORE может проводиться без учета уровня ХСЛПВП, что имеет экономическую выгоду при сохранении прогностическойзначимости.100%90807060>10%505-9%401-4%30<1%20100муж без учетаЛПВПмуж с учетомЛПВПженщ без учетаЛПВПженщ с учетомЛПВПРисунок 54. Вклад уровня ХС-ЛПВП в показатель относительного рискасердечно-сосудистой смерти у мужчин и женщин с АГ.Гендерных различий офисных уровней АД нами выявлено не было.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у мужчин до 70 лет АДвыше, чем у женщин[303, 522, 533]. Однако, это не входит в противоречие сполученными нами результатами, поскольку во всех эпидемиологическихисследованиях изучаются характеристики популяции, включающей как лиц с190нормальным, так и повышенным АД, в то время как обследованная нами группабыла полностью гипертензивной.Анализ суточного профиля АД позволил выявить ряд его особенностей,имеющих прогностическое значение, а также высказать предположения о выборепредпочтительных препаратов для лечения АГ в зависимости от пола.
В нашейработе у мужчин зарегистрированы более высокие цифры САД ночью, а такжебольшая нагрузка САД (ИВ САД) и недостаточная СНС САД, в результате чегосреди мужчин преобладают лица с суточным профилем АД по типу «non-dipper»(60% по сравнению с 44% у женщин). Подобные изменения наиболее вероятнообусловлены высокой активностью СНС, подтвержденной в нашем исследованиирезультатами анализа ВРС, в пользу которой свидетельствует и более высокийуровень ЧСС у мужчин в дневное время.Особенностью суточного профиля АД у женщин является более высокоеДАД ночью, с достоверно более высокими уровнями ИВ ДАД за все интервалымониторирования, отражающими объем-зависимый тип АГ у женщин впостменопаузе, склонность к задержке жидкости.
Подобные особенности АДсогласуются с нашими данными о более высоком ОПСС и концентрацииальдостерона у женщин. Еще одной особенностью суточного ритма АД у женщинявляется достоверно более высокая вариабельность САД, скорость утреннегоподъема АД и отсутствие снижения ЧСС в ночные часы. Сходные данные о болеевысокой вариабельности АД у женщин по сравнению с мужчинами с АГполучены в работе Линчака Р.М., 2009г.[64]. Роли повышенной вариабельностиАД как краткосрочной, оцененной методом СМАД, так и средне- и долгосрочнойуделяется большое внимание ввиду ее прогностической значимости[564].Подобныеизменениямогутобъяснятьсявегетативнойдисфункциейсразбалансированностью функционального состояния вегетативных центров иформированием относительного дефицита парасимпатических влияний на ССС.Подобныенаблюденияпозволяютвысказатьпредположениеоцелесообразности использования у мужчин антигипертензивных препаратов снаиболее длительным периодом полувыведения, обеспечивающим стабильность191эффекта в ночные часы, характеризующиеся провалом концентрации.
У женщинпредпочтение, по-видимому, следует отдавать антигипертензивным препаратам свазодилатирующим действием, отличающихся стабильностью концентрации, дляустранения избыточной вариабельности и чрезмерных предутренних колебанийАД чреватых возникновением сердечно-сосудистых катастроф.Нами проведен расчет гипертонической нагрузки двумя способами. Притрадиционном способе, предложенном в рамках рекомендаций по диагностике АГESC, 2013г.[165], используется единый для мужчин и женщин пороговый уровеньАД, составляющий ≥135/85 мм рт.ст.
для дневного времени и ≥120/70 мм рт.ст. –для ночного. В объединенных рекомендациях Международного обществахронобиологии (International Society for Chronobiology, ISC) и АмериканскойАссоциации медицинской хронобиологии и хронотерапии (American Associationof Medical Chronobiology and Chronotherapeutics, AAMCC) 2013г.[302], приведеныгендерные пороги АД, которые отличаются от традиционных более низкимуровнем АД у женщин. В данных рекомендациях порог АД для женщинсоставляет 125/80 мм рт.ст. в период бодрствования и 110/65 мм рт.ст. в периодсна. Расчет ИВ по данной методике сопровождался достоверным егоувеличением, что является очевидным результатом. Объединенные рекомендацииподчеркивают, что гендерные пороги АД разработаны на основании изучениявзаимосвязи уровней АД с риском ССО.
С этим согласуются полученные намирезультатыкорреляционногоанализа,которыйдемонстрируютналичиеположительной корреляции между ИВ САД в дневное и ночное время и ИММЛЖу мужчин (rs=0,52 и rs=0,56, p<0,01) и у женщин при расчете ИВ с учетомгендерных порогов (rs=0,46 и rs=0,54, p<0,01). При этом следует подчеркнутьотсутствии достоверных связей между ИММЛЖ и ИВ, рассчитанным у женщинтрадиционным методом.Таким образом, впервые описаны гендерные особенности суточногопрофиля АД: у мужчин достоверно более высокие показатели нагрузкисистолическим АД и большая частота недостаточного ночного снижения АД(60% по сравнению с 43,5% у женщин); у женщин достоверно более высокая192нагрузка диастолическим АД, увеличение вариабельности систолического АД ибольшая частота избыточного ночного снижения АД.
Женщины с АГ иизбыточным ночным снижением АД чаще курят, имеют нормальный ИМТ иЧСС>80 ударов/мин. Впервые показано, что при оценке результатов СМАД уженщин целесообразно использовать более низкие пороговые значения АД,рекомендованные Международным обществом хронобиологии (2013г.)[302],поскольку, в отличии от результатов оценки без учета гендерного фактора, онинаходятся в корреляции с маркером ГЛЖ – ИММЛЖ.Взаимосвязь ССЗ с гормональными факторами не вызывает сомнений.Определенные гормональные сдвиги могут быть как патогенетическимимеханизмами развития ССЗ, так и предикторами их неблагоприятных исходов. Вобследованных нами группах больных АГ средние значения концентрацийполовых гормонов соответствовали нормальным значениям.
Обращало не себявнимание достоверное нарастание с появлением МС частоты гипоандрогенемиисреди мужчин до 78% и гипоэстрогенемии среди женщин до 31% (рис. 55), чтосогласуется с существующими представлениями о нарушении стероидогенеза приМС. Отрицательная связь между ожирением и уровнем тестостерона описанасреди здоровых мужчин с ожирением, среди которых частота гипоандрогенемиисоставляла 20-64%[337].
Распространенность гипогонадизма среди пациентов совсеми пятью Adult Treatment Panel III критериями МС в 10 раз выше, чем у лицбез метаболических нарушений[223], в результате чего некоторыми автораминизкихуровеньандрогеноврассматриваетсякакдополнительныйдиагностический критерий МС[34, 559]. В подтверждение этих взглядов служатобратные корреляционныесвязи между ИМТ иуровнем тестостерона,полученные в исследовании Vermeulen D.[562].
Это обусловлено избыточнымколичеством жировой ароматазы, конвертирующей андрогены в эстрогены.Гиперэстрогения приводит к подавлению секреции гонадотропин рилизинггормонов и усугубляет андрогендефицит[385]. Однако существует точка зрения отом, что андрогендефицит сам по себе приводит к висцеральному ожирению[559]и является ФР развития СД и ИБС у мужчин[361, 425, 511].193Рисунок 55.
Концентрация тестостерона у мужчин и женщин в зависимости ототсутствия и наличия АГ и МС.При проведении корреляционного анализа нами была выявлена обратнаясвязь между концентрацией тестостерона у мужчин и уровнем сердечнососудистого риска, рассчитанного по шкале SCORE (rs= -0,58, p<0,05), чтоподтверждается данными ряда авторов о более высокой распространенности ССЗу больных гипоандрогенемией[459].Помимо этого в группе женщин с МС была выявлена высокая концентрациятестостерона, уровень которого не только достоверно превышал значения в двухдругих группах, но и референтные показатели (рис. 54).
Формированиегиперандрогении характерно как для менопаузального гормонального дисбаланса[273, 333], так и для самого МС [26, 274, 276]. Результаты исследования SWAN(Study of Women's Health Across the Nation) свидетельствуют о том, чтоповышениеуровнятестостероназначительноважнеедляразвитияменопаузального МС, по сравнению со снижением уровня эстрадиола [328].Имеются данные о негативном влиянии тестостерона у женщин в отношениириска развития кардиальных событий [328, 329].
Однако в нашем исследовании уженщин была получена зависимость степени риска лишь с уровнем эстрогенов (r=-0,47, p=0,03).194Гиперлептинемия играет важнейшую роль в патогенезе АГ при ожирении[193]. Нами было выявлено существенное увеличение концентрации лептина упациентов обоих полов с МС, что согласуется с результатами другихисследований [546]. Причем у женщин уровень лептина во всех группах былдостоверно выше, чем в аналогичных группах мужчин. Гендерные особенностиразличий концентрации лептина в пользу женщин выявлены и в другихисследованиях[57, 63, 125].Важнейшим звеном нейрогуморальной активации у женщин при МС нафонеинсулинорезистентностиигиперлептинемии,усиливающимгиперсимпатикотонию, является повышение активности РААС.
Действительно, внашей работе, как у мужчин, так и у женщин выявлена достоверно более высокаяАРП и уровень альдостерона в группе МС и АГ по сравнению с пациентами безАГ.Гендерные различия активности компонентов РААС были выявлены вгруппах с АГ и с МС в виде достоверно более высоких значений концентрацииальдостерона у женщин с АГ (p=0,02) и тенденции к более высокой АРП уженщин с МС (p=0,08). Сходные данные о высоком уровне альдостерона и болеевысокой частоте гиперальдостеронизма у женщин получены в работе ЛинчакаР.М.
(2009г.) при сравнении мужчин и женщин с АГ[64]. Эти результатычастично согласуются с концепцией Н.П.Масловой и Е.И.Барановой о развитиигиперальдостеронизма в период менопаузы[79]. По их мнению подобныенарушения связаны с развивающимся в период перименопаузы дефицитомэндогенногопрогестерона,обладающегоантиминералкортикоиднымисвойствами, что приводит к развитию относительного гиперальдостеронизма[79].В пользу этого свидетельствуют полученные нами достоверные отрицательныесвязи между концентрациями альдостерона и эстрадиола (rs= -0,38), альдостеронаи 17-гидроксипрогестерона (rs= -0,48). Однако в рамках данной гипотезы должнаотсутствовать активация всей РААС, а АГ должнаиметь низкорениновыйхарактер[342, 505]. Тем не менее, полученные нами данные свидетельствуют одостаточно высоком уровне АРП у женщин в постменопаузе в сравнении с195сопоставимойгруппоймужчин.Помимоэтого,наличиедостовернойкорреляционной связи между АРП и концентрацией альдостерона (rs= 0,55)такжепротиворечитгиперальдостеронизмаконцепцииоисключительноформированиивследствиевпостменопаузедефицитапрогестерона.Сходные результаты о нарастании и АРП и уровня альдостерона у женщин впостменопаузе по сравнению с репродуктивным периодом были получены вработе Пустоветовой М.Г., 2007г.[118].
Еще одним механизмом активации РААСявляется гиперсимпатикотония, которая способствует стимуляции секрецииренина [594]. В связи с этим, наиболее вероятен многокомпонентный генезгиперальдостеронизма, возникающего как вследствие прямой активации всейРААС, так и за счёт уменьшение ингибиторных влияний прогестерона.Таким образом, у мужчин и женщин с АГ наравне со стандартнымигормональными нарушениями в виде дисбаланса половых стероидов и активацииРААС, выявлены некоторые гендерные различия в виде более высокого уровняальдостера как у женщин с АГ, так и с МС по сравнение с сопоставимымигруппами мужчин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
