Диссертация (1139499), страница 29
Текст из файла (страница 29)
У мужчин концентрация альдостерона находится в прямойкорреляционной связи с АРП, что согласуется с представлениями об активацииРААС при ССЗ. У женщин помимо аналогичных, однако менее сильных связейсуществуют обратные корреляционные связи с концентрациями эстрадиола ипрогестерона, что свидетельствует о более сложном и комплексном механизмеразвитиягиперальдостеронизмауженщин.Наличиевысокогоуровняальдостерона позволяет рекомендовать включение в схему антигипертензивнойтерапии женщин препаратов с антиминералкортикоидными механизмомдействия, особенно учитывая большую распространенность среди женщинрезистентных форм АГ.Проведениеанализагормональныхпоказателейвзависимостиотметаболического статуса позволило выявить нарастание гуморальных нарушенийв виде активации РААС и увеличения концентрации лептина по мереприсоединения метаболических нарушений и усугубления дисбаланса половыхгормонов.196Угасаниерепродуктивнойфункцииспоследующимизменениемгормонального и метаболического статуса, сопровождающимся нарастаниемуровня сердечно-сосудистого риска, происходит в индивидуальные сроки,длительно, с достаточно большим диапазоном колебаний концентраций гормонов,что затрудняет отбор подобных больных для наблюдения с целью выявлениякаких-либозакономерностей.Так,уженщингормональныенарушенияразвиваются на протяжении несколько лет до и после менопаузы, которыеобъединяются термином перименопауза, а у мужчин андропауза можетпродолжаться несколько десятилетий.
В связи с этим в качестве модели развитиясердечно-сосудистых, метаболических, коагуляционных нарушений, остеопорозарядом авторов ранее использовались наблюдения за пациентами, перенесшимиудаление половых желез по той или иной причине[220,453]. Подобныепосткастрационные изменения сопровождаются резким угнетением синтезаполовых гормонов и быстрым нарастанием грубых полиорганных нарушений, всвязи с чем не могут экстраполироваться на общую популяцию лиц переходноговозраста.В связи с этим в качестве модели нами были выбраны более щадящиевмешательства – ГЭ с односторонней аднексэктомией или без удаления яичников,которые по данным литературы также сопровождаются увеличением сердечнососудистого риска[208, 220, 313, 321, 325, 386].Наши результаты свидетельствуют о нарастании метаболических игемодинамических нарушений у женщин в течение первых пяти лет после ГЭ, чтосогласуется с рядом литературных источников[36,58,71].
Эти изменениязатрагивают не только появление всех диагностически значимых компонентовМС, к которым относятся АГ, нарушения липидного и углеводного обмена, но иразвитие патогенетических основ МС в виде инсулинорезистентности игиперинсулинемии. При этом нами было показано постепенное нарастание всехперечисленныхнарушенийпомереувеличениясрокапослеГЭ,чтоподтверждается как наличием различий межгрупповых показателей, так и197корреляционных связей с давностью оперативного вмешательства.
Важноподчеркнуть, что возраст участниц исследования не имел аналогичного значения.Первые симптомы «хирургической менопаузы» появляются начиная с 9месяца после оперативного вмешательства и проявляются нейровегетативныминарушениями, а также изменением АД и прибавкой массы тела. Для пациенток,перенесших ГЭ, характерна особо высокая распространенность АГ.
До операции,через 1 и 3 года после ГЭ, а также в контрольной группе уровень АД вобследованных нами группах соответствовал категории «высокого нормального».Однако, через 5 лет после вмешательства средние значения АД превышалиуровень 140 и 90 мм рт.ст., переходя в категорию АГ. Опираясь на данныепопуляционных исследований можно считать, что распространенность АГ средиженщин 35-44 лет не превышает 15-18%. В противоположность этому нашиданные свидетельствуют о том, что после ГЭ этот показатель достигает 46,7%.Таким образом, по-видимому, удаление матки является провоцирующимфактором для формирования АГ.
При этом, АГ у пациенток, перенесших ГЭ,имеет характеристики сходные с таковыми у женщин в постменопаузе. Так,зафиксированоболеевыраженноеповышениеДАД,отражающееобъемзависимый тип АГ со склонностью к задержке жидкости и отечному синдрому.Выявлена достоверная корреляционная зависимость уровня ДАД от давностихирургического вмешательства.
Сходные данные о более высоком ИВ ДАД былиполучены в основной группе женщин.На ранних этапах формирования патологических изменений (через 1 годпосле операции) у женщин после ГЭ преобладало избыточное ночное снижениеАД и нарушения суточного профиля АД по типу «овер-диппер», обусловленные,по-видимому, выраженными вегетативными нарушениями, проявляющимися какнейро-вегетативными менопаузальными симптомами, так и высокой частотойСВД по результатам анкетирования.
В более поздние сроки после ГЭ (через 5 лет)в обследованных группах начинает нарастать доля лиц с суточным профилем АДпо типу «нон-дипперы», что отражает усугубление гуморальных сдвигов в видеувеличения активности РААС. Сопоставимые результаты распространенности198суточных типов АД были получены в основной группе женщин. РезультатыЭхоКГ согласуются с выявленными гемодинамическими нарушениями ипроявляются нарастанием ГЛЖ с формированием неблагоприятных типовремоделирования и диастолической дисфункции.Исходя из полученных нами результатов, через 1-5 лет после ГЭ, независимоот сохранения яичников, появляются изменения, характерные для классическоговарианта МС: ожирение, АГ, дислипидемия, гиперинсулинемия (выявляемаяпосле ПТТГ). Так, более чем у 42% прооперированных пациенток были выявленыне просто признаки избыточной массы тела, а формирование абдоминальногоожирения.
Помимо этого, у женщин после ГЭ наблюдались характерные для МСизменения липидного спектра в виде увеличения атерогенных фракцийлипопротеидов.С течением времени после операции в 3,5 раза увеличивается количествоженщин,страдающихСДтипа.2Нарушенияуглеводногообмена(гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) в 2,7 раз чащевыявлялись у пациенток после ГЭ по сравнению с контрольной группой. ПослеГЭ происходит постепенный рост показателей С-пептида и ИРИ натощак, а,особенно, после проведения нагрузочных тестов, что значительно превышаетпоказатели в контрольной группе и находится в прямой корреляции с давностьюоперации. Примерно у трети обследованных нами женщин после ГЭ развиваласьинсулинорезистентность, являющаяся, как известно, основным звеном впатогенезеМС.Внашейработепродемонстрированонарастаниеметаболических нарушений по мере увеличения срока давности ГЭ.
При этомнаиболее выраженные отклонения от референтных и контрольных показателейбыли зафиксированы у женщин с наибольшей давностью ГЭ. На ранних этапахразвитияпостгистерэктомическогосиндромаупациентоквосновномвстречались одно, либо – комбинация двух-трех метаболических нарушений, помере увеличения продолжительностипериода хирургическойменопаузыформировался развернутый МС. Полученные нами данные позволили выделитьэтапы развития постгистерэктомического МС (рис. 56).199Вегето-сосудистые и психоэмоциональныепроявления КСв среднем через 0.9±0.2 года после ГЭОтдельные метаболические нарушения + изменениясуточного профиля АДв среднем через 2.1±0,3 года после ГЭПолиметаболические нарушения + развитие АГв среднем через 3.8±0,9 года после ГЭФормирование постгистерэктомическогометаболического синдромав среднем через 5 лет после ГЭРисунок 56.
Этапы формирования постгистерэктомического метаболическогосиндрома.Как МС в целом, так и каждый из его компонентов значительно повышаютриск развития и прогрессирования ССЗ. Тесная связь метаболических нарушенийс ГЭ, проявляющаяся синдромом после искусственной менопаузы, диктуетнеобходимость пристального внимания не только гинекологов, но и кардиологовк данной немалочисленной категории пациенток, в связи с существеннымвозрастанием как относительного, так и абсолютного риска развития ССЗ.Таким образом, сразу после операции этим женщинам требуютсятщательный мониторинг состояния здоровья, рекомендации по коррекцииобраза жизни, направленные на раннее выявление и устранение синдрома послеискусственной менопаузы и коррекции развивающихся в рамках него сердечнососудистых ФР.
Учитывая то, что пациентки, перенесшие ГЭ, относятся кгруппе высокого риска развития ССЗ, уже в ближайшем будущем послеоперативноговмешательствамногимизнихнеобходимопроведениемедикаментозной терапии. Тактика лечения, безусловно, требует комплексного200подхода, направленного как на устранение метаболических нарушений иповышенного АД, так и на профилактику развития ПОМ и замедлениепрогрессирования имеющихся гормональных нарушений.Выявленное в ходе настоящего исследования повышение концентрациигистамина, серотонина, 5ОИУК у женщин, перенёсших ГЭ, могут быть звеньямипатогенеза АГ, ожирения, нарушений липидного и углеводного обмена в рамкахсиндрома после искусственной менопаузы. Проведенные нами гормональныеисследования действительно выявили достоверно более низкие уровни эстрадиолаи прогестерона в основных подгруппах по сравнению с группой контроля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
