Диссертация (1139499), страница 35
Текст из файла (страница 35)
влитературепоявилисьданныерядакрупныхисследований,такжесвидетельствующих о более низкой СКФ у женщин и о более высоком риске ХБПи ее неблагоприятного исхода у женщин старших возрастных групп (ATTICA,Pathways Study, I-DEMAND, Cardiovascular Research Network HypertensionRegistry)[216,230,424,590].Опубликованныев2015г.результатыэпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ также свидетельствуют о большейраспространенности снижения СКФ у женщин в сплошной популяционнойвыборке взрослого населения в возрасте 25-64 лет из 10 городов России[107].
Всвязи с этой проблемой представляют интерес результаты работы Оганезовой Л.Г.2009г.[102], в которой гиперфильтрация также чаще встречалась у мужчин, анизкие цифры СКФ – у женщин. Таким образом, складывается впечатление, чтоХБП чаще встречается и тяжелее протекает у молодых мужчин и женщинстарших возрастных групп.Патогенез снижения СКФ также активно обсуждается. Старение, само посебе является причиной снижения СКФ и у мужчин, и у женщин за счетформирования гломерулосклероза (перитубулярной рарефикации капиллярнойсети и тубулоинтерстициального повреждения)[177, 371]. Тем не менее, по228данным литературы у людей гендерные различия тяжести возрастногоповреждения почек не описаны [432].Традиционно считается, что поражение почек сопровождает тяжелыеформы АГ.
Тем не менее, по данным крупномасштабных исследований HOT(Hypertension Optimal Treatment Study) и INSIGHT (Intervention as a Goal InHypertension Treatment) распространенность снижения функции почек до уровняклиренса креатинина <60мл/мин (3 стадия ХБП) составляет 13-30% даже убольных с адекватно контролируемой эссенциальной АГ [197, 495]. Показано, чтовысокое нормальное АД тоже сопряжено с повышенным риском развития ХБП[292].Объяснением снижения почечного кровотока у пациентов с АГ может бытьвозникновение прегломерулярной вазоконстрикции. Этот феномен ауторегуляцииспособствует защите клубочка от перегрузки вследствие системной АГ иповышения гидростатического давления. Длительное повышение системного АДи нарушение ауторегуляции тонуса клубочковых артериол приводит к развитиюгиперперфузии, внутриклубочковой гипертензии, структурным изменениямклубочкаикомпенсаторнокгиперфильтрации[5].Такимобразом,гиперфильтрация с последующим присоединением МАУ является маркеромразвития внутриклубочковой гипертензии.Полученные нами результаты свидетельствуют о наличие у мужчинповышенногосопротивленияпочечныхсосудовипреобладаниягиперфильтрации.
Подобная картина соответствует представлениям о механизмепочечной дисфункции при АГ, при которой развитие относительной дилатацииафферентных артериол сохранных нефронов обусловлено необходимостьюкомпенсировать утрату их части вследствие нефроангиосклероза на фонедлительно существующей внутриклубочковой гипертензии.
Гиперфильтрация, содной стороны, рассматривается как проявление раннего поражения почек приАГ[268],асдругойстороны,какосновнойнеиммунныймеханизмпрогрессирования поражения почек при АГ, который по мере прогрессирования229приводиткповреждениюклубочка,фокальномугломерулосклерозуигипофильтрации [145].В соответствии с этими представлениями в нашей работе у мужчин присравнении средних значений почечного кровотока и СКФ в зависимости отстепени АГ отмечалось снижение перфузионных показателей и СКФ.
При этомпрогрессирование АГ у мужчин сопровождалось снижением СКФ с переходом ееиз уровня гиперфильтрации в нормальные значения. Наши наблюденияподтверждаютсяданнымилитературы,вкоторыхпоказанадостовернаявзаимосвязь между уровнем АД и темпами падения СКФ.Более того у мужчин с МАУ наблюдались не только более высокиепоказатели сопротивления внутрипочечных артериальных сосудов, но и болеевысокая СКФ по сравнению с мужчинами без МАУ, а также выявленаположительная корреляционная связь между уровнем СКФ и МАУ (rs=0,372,р=0,003).
Известно, что МАУ является маркером генерализованной ЭД,отражающим ремоделирование сосудистой стенки[87, 112] и связана сповышенным риском развития сердечно-сосудистых событий (фатального инефатальногоинфарктамиокарда,инсультаисердечно-сосудистойсмертности)[263]. Взаимосвязь между нарушениями почечной гемодинамики,СКФ и МАУ была также продемонстрирована в ряде других исследований,подтверждающих то, что МАУ является маркером ранних структурныхизменений в почках [65, 94, 125, 201].Тем не менее, описанные теоретические представления не могут объяснитьрезультаты, полученные при обследовании женщин.
У обследованных намиженщин при наличии низких показателей почечного кровотока и высокойрезистентности почечных сосудов преобладала умеренно сниженная СКФ (≥60 и<90мл/мин/1,73м2), что отличало их от мужчин. Можно было бы предположить,что обследованные нами женщины находились на более ранней стадии пораженияпочек при АГ – на стадии компенсации почечного кровотока, в то время какмужчиныперешливболеепозднююстадиюсрывакомпенсаторныхвозможностей.
В рамках этой гипотезы у обследованных женщин возможно230наличие констрикции афферентной артериолы, как механизма защиты отсистемной гипертензии, что сопровождается снижением почечного кровотока иувеличением сопротивления почечных артерий. Это позволяет защитить клубочекот перегрузки гидростатическим давлением, в результате чего у женщин режеразвивается гиперфильтрация.Однако, важнейшим фактом, который противоречит этому, являетсясопоставимая частота МАУ у мужчин и женщин с АГ. При анализе показателейсопротивления почечных артерий и СКФ в подгруппах женщин с МАУ и безМАУ достоверно более высокие значения RI и PI почечных и сегментарныхартерий и достоверно более низкие значения СКФ были зарегистрированы упациенток с МАУ, что также противоречит предположению о физиологической,защитной роли гипоперфузии у женщин с АГ.
Еще одним существенным фактомявляется наличие отрицательной корреляционной связи между СКФ и наличиемМАУ у женщин (rs -0,34, р=0,02). Полученным нами данным согласуются срезультаты исследования NORDIL, включившем более 10 000 пациентов с АГ, вкотором была обнаружена достоверная и независимая связь между МАУ иснижением СКФ[263].Подтверждением выявленных в нашей работе гендерных различийпочечной гемодинамики и функции служат результаты исследований Rabelink TJс соавт. [471] и Pechère-Bertschi A c соавт.[455]. Ими показано, что почка молодыхмужчин и женщин по разному реагирует на введение АТ II: у мужчин СКФ неменяется в условиях существенного повышения фильтрационной фракции, чтосвидетельствует о развитии внутриклубочковой гипертензии, а у женщин СКФснижается на фоне практически неизменной фильтрационной фракции, чтоавторами рассматривалось как защитная реакция женской почки на повышениегемодинамическойнагрузки,обусловленнаяэффектамиэндогенныхэстрогенов[471].
Pechère-Bertschi A c соавт. показали, что у здоровых женщин впостменопаузе почка реагирует снижением СКФ и увеличением фильтрационнойфракции в ответ на нагрузку солью, что отражает дезадаптацию в условияхформирования эстроген-дефицита[455].231Таким образом, выявленные в нашей работе снижение перфузионныхпоказателей и фильтрации в сочетании с МАУ у женщин с АГ, по-видимому,следует рассматривать как патологические изменения, являющиеся симптомамипоражения почки, как органа-мишени. Встает закономерный вопрос о причинахподобных гендерных различий поражения почек при АГ.Разнонаправленное изменение показателей почечного кровотока, СКФ умужчин и женщин, а также более высокая частота МАУ может объяснятьсяразличными механизмами поражения микроциркуляторного русла в целом ипочечного клубочка в частности.Литературные данные о гендерных аспектах структурной перестройкисосудистого русла в норме и патологии немногочисленны.
Так, описано, что в уздоровых животных мужского и женского пола плотность и строение сосудовмикроциркуляторного русла не различается[317]. Тем не менее, длительносуществующая АГ у самцов крыс со спонтанной гипертензией приводит куменьшению количества и плотности микроциркуляторных сосудов (рарефикациямикроциркуляторного русла) на 33%, в то время как у самок существеннойрарефикации не наблюдается[451]. Сходные данные о меньшей плотностикапиллярной сети кожи у мужчин были получены отечественными авторами приобследовании больных ИБС (23 мужчины и 26 женщин старше 60 лет)[11], атакже 71 больного АГ 1 степени (34 мужчин и 37 женщин)[111]. Именно этотмеханизмможетосуществлятьвкладвуменьшениеколичествафункционирующих нефронов у мужчин и формирование компенсаторнойгиперфильтрации в сохранных нефронах.
Предположения о гендер-специфичномснижении количества нефронов у плода мужского пола высказывается в рамкахтеории внутриутробного программирования развития АГ[440].Помимо этого в литературе имеются данные о гендерных различияхреакции сосудистой стенки на гемодинамическую нагрузку при системной АГ. Вэкспериментах на животных показано, что повышение АД у самцов крыс соспонтаннойгипертензиейсопровождаетсяразвитиемэутрофическогоремоделирования артериол (увеличением отношения толщины стенки к просвету232сосуда за счет уменьшения последнего при отсутствии утолщения стенки) приотсутствии изменения толщины самой стенки в почках, сердце, диафрагме иразличныхгруппахскелетноймускулатуры[171,Эутрофическое408].ремоделирование резистивных сосудов считается наиболее распространеннойформойсосудистойреакциинаАГ[400]иобусловленоконкуренциейпролиферативных и апоптотических процессов в мышечном слое сосудистойстенки[324].Подтверждениемэтомуслужатрезультатыотечественногоисследования, в котором биопсия почек была проведена 6 мужчинам молодоговозраста с АГ с целью исключения симптоматического генеза АГ [157].Результаты электронной микроскопии биоптатов почек свидетельствовали оналичии дистрофии эпителия канальцев, изменения мышечного слоя стенокпочечных артериол с явлениями пролиферации, дистрофии и дегенерации ГМК.При этом у особей мужского и женского пола имеются различиявовлеченностиотделовмикроциркуляторногоруславпроцессыремоделирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
