Диссертация (1139499), страница 38
Текст из файла (страница 38)
У мужчин ГЛЖкоррелируетсдлительностьюАГ(rs0,4),общимпериферическимсопротивлением сосудов (rs 0,62), курением (rs 0,57), уровнем эндотелина-1 (rs0,7), тестостерона (rs -0,58), мочевой кислоты (rs 0,54) и гомоцистеина (rs 0,56); уженщин – с концентрацией альдостерона (rs 0,82), индексом массы тела (r s 0,54),стажем ожирения (rs 0,43) и с концентрациями женских половых гормонов (rs 0,48 для эстрадиола, rs -0,59 для 17-гидроксипрогестерона). У женщин с АГуровень общего периферического сопротивления сосудов достоверно выше, чем умужчин, и коррелирует с концентрацией альдостерона (rS 0,55).9.Уровень СКФ у мужчин достоверно выше, чем у женщин: у мужчин чащевстречается повышение СКФ (23% vs 11% у женщин), у женщин – умеренноеснижение СКФ (48% vs 28% у мужчин). У мужчин маркеры дисфункции почекнаходятся в корреляции с периферическим сопротивлением сосудов (rs 0,48-0,58),курением (rs 0,4-0,68), уровнем мочевой кислоты (rs 0,78) и тестостерона (rs -0,42),а у женщин – с ИММЛЖ (rs -0,56 для СКФ и 0,57 для МАУ), индексом массы тела(rs -0,63 для СКФ), концентрациями лептина (rs 0,48 для МАУ и -0,78 для СКФ),альдостерона (rs -0,45 для СКФ) и половых гормонов (rs 0,57-0,47 для СКФ).10.Риск развития комбинированной конечной точки у мужчин с АГувеличивается в 2,9 раза при повышении концентрации гомоцистеина >21,7мкмоль/л.
У женщин – в 3,9 раза при повышении уровня стабильных метаболитовNO >45,8 мкмоль/л и в 3,7 раза – при уровне фактора фон Виллебранда >1,72мг/дл. Сочетание уровней метаболитов NO>45,8 мкмоль/л и фактора фонВиллебранда>1,72 мг/дл обладает наибольшей прогностической значимостью уженщин с АГ и повышает риск развития комбинированной конечной точки в 4,6раза.246ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Женщинам с эссенциальной АГ независимо от уровня сердечно-сосудистого риска, рассчитанного по шкале SCORE, показано обследование длявыявления поражений органов-мишеней, метаболических и гормональныхнарушений (гиперальдостеронизма, дефицита женских половых гормонов). Прирасчете риска сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE у женщин следуетучитывать концентрацию ХС-ЛПВП, поскольку это достоверно увеличиваетуровень риска.2.Выявленное у женщин с АГ несоответствие расчетного уровня рискасердечно-сосудистой смерти реальной частоте поражения органов-мишеней иразвития комбинированной конечной точки диктует необходимость разработкиметодов расчета уровня риска с введением более низких пороговых уровней АД,рекомендованных Международным обществом хронобиологии (2013г.).3.У женщин, в особенности у лиц с нормальным ИМТ, ЧСС >85 ударов/мини курильщиц, в связи с наличием высокой частоты нарушений суточного ритмаАД с избыточным его снижением ночью, показано проведение суточногомониторирования АД с целью выявления нарушений суточного ритма иназначения антигипертензивных препаратов в режиме хронотерапии.4.
Женщинам с АГ с учетом относительного гиперальдостеронизма припроведении антигипертензивной терапии рекомендуется включение в схемулечения антиминералкортикоидных препаратов.5. Умужчин,учитываявысокийуровеньмочевойкислоты,помимоантигипертензивной терапии рекомендуется диета и добавление препаратов,нормализующих обмен мочевой кислоты.6. Учитывая, что гистерэктомия независимо от объема вмешательства являетсятриггером развития АГ и полиметаболических нарушений, предпочтение следуетотдавать органосохраняющим методам лечения гинекологических заболеваний.Женщинам, перенесшим гистерэктомию с удалением/сохранением яичников,показано диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления247«синдрома после искусственной менопаузы», профилактики и лечения АГ иметаболических нарушений.
Диагностика «синдрома после искусственнойменопаузы» должна проводиться начиная с 9-12 месяцев и далее ежегодно послегистерэктомии и включать в себя: оценку динамики ИМТ, липидного профиля иуглеводного обмена, суточное мониторирование АД и эхокардиографию.7.Вкачестведополнительныхмаркеровдляуточнениярисканеблагоприятного сердечно-сосудистого исхода у мужчин можно использоватьконцентрацию гомоцистеина, превышающую >21,7 мкмоль/л,у женщин –стабильных метаболитов NO >45,8 мкмоль/л и фактора фон Виллебранда >1,72мг/дл.248ПРИЛОЖЕНИЕОриентировочные нормы сывороточных маркеров эндотелиальной функцииПоказательРеферентные значенияЭндотелин-1, фмоль/л0,1-1,0Фактор фон Виллебранда, мг/дл0,5 - 1,5Гомоцистеин, мкмоль/л5-15Тканевой активатор плазминогена, нг/мл2-8Суммарные метаболиты NO, мкмоль/л24,1±3,95Нормальные уровни гормонов в плазме кровиНормальные значенияГормоныЖенщиныМужчиныАРП, нг/мл/чПрогестерон, нг/млПостменопаузапосле нагрузки 2,0-6,5лежа – 8-172Альдостерон, пг/млЭстрадиол, пг/млРепродуктивныйпериодв покое 0,2-1,8сидя – 30-3555,3-65,3I фаза – 25-100II фаза – 70–2200,09-I фаза – 0,09-1,30,69II фаза – 2,2–17,8Тестостерон, нг/мл2,4-5,30,1-1,0ДГЭА-С, мкмоль/л3,7-12,11,5-7,7Лептин, нг/мл2,1-5,63,63-11,09<30<0,19249Методика расчета менопаузального индекса в модификации Е.В.Уваровой (1983)Симптомы, баллы123НейровегетативныеПовышенное АД, мм.рт.ст.150/90160/100>160/100Пониженное АД, мм.рт.ст.100/70100/70< 90/60Головные болиредкочастопостоянноВестибулопатии++++++Сердцебиение в покое1-21-21-2Плохая переносимость++++++++++++Гусиная кожаизредканочьювсегдаДермографизмбелыйкрасныйкрасныйСухость кожиумереннаякератозкоростаПотливость++++++Отечностьлица, слабаявекпостоянноАллергические реакциириниткрапивницаотёк КвинкеЭкзофтальм, блеск глаз++++++Повышенная возбудимость++++++утромвечеромпостояннопрерывистобессонницавысокой температурыСудороги/онемениеСонливостьНарушение снапри засыпанииПриливы жара в день< 1010-20Приступы удушья в нед.1-21-21-2Симпатоадреналовые кризы1-21-21-2>20Метаболические/эндокринныеОжирение, степень123Тиреоидная дисфункция++++++Сахарный диабет++++++диффузнаяузловатаяфиброаденоматозГиперплазия молочнойжелезыМышечно-суставные болиредкопериодическипостоянноЖажда++++++Атрофия гениталий++++++250ПсихоэмоциональныеУтомляемость++++++Снижение памяти++++++Слезливость,++++++повышениеснижениепотеряподозрительностьстрахисуицидНастроениелабильноедепрессиимеланхолияЛибидоугнетениеотсутствиеповышениевозбудимостьИзменение аппетитаНавязчивые идеиКаждый из симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности в балла от 0 до3.Отдельныесимптомокомплексыоцениваютсяпоотдельности.Выраженностьнейровегетативных нарушений до 10 баллов рассматривается как отсутствие клиническихпроявлений, 10 – 20 баллов – как слабая степень, 21 – 30 баллов – средняя, свыше 30 баллов– тяжелая форма.
Обменно–эндокринные и психо–эмоциональные нарушения в пределах 1 –6 баллов – слабая степень, 8 – 14 – средняя, более 14 – тяжелая.251Вопросник для выявления вегетативных изменений(А.М.Вейн,1991г.) [22](заполняется пациентом, подчеркнуть «Да» или «Нет» и нужное слово в тексте)ДаНетБаллыа) покраснению лица?ДаНет3б) побледнению лица?ДаНет3а) пальцев кистей, стоп?ДаНет3б) целиком кистей, стоп?ДаНет4а) пальцев кистей, стоп?ДаНет5б) целиком кистей, стоп?ДаНет5ДаНет4ДаНет7ДаНет7ДаНет6ДаНет7ДаНет71.
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:2. Бывает ли у Вас онемение или похолодание:3. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение,синюшность):4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость?В случае ответа «Да» подчеркните слово «постоянная» или «приволнении»5. Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания»,«остановки сердца»?6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании:чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении(подчеркните нужное слово)7.
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочнокишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям»живота, боли?8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания иличувство, что можете его потерять?)Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение,длительность пребывания в вертикальном положении (подчеркнутьнужное слово)9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли?Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «всяголова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть)25210. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижениеработоспособности, быструю утомляемость?ДаНет5ДаНет511. Отмечаете ли Вы нарушение сна?В случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания;б) поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями; в)чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром253СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абрамова К.А., Мазур В.В., Мазур Е.С. Половые различия ремоделированиясердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертоническойболезнью.// Российский кардиологический журнал.
- 2009. - №2. – C. 23-26.2.Аль-КухалиН.А.С.Гендерныеособенностимикроциркуляторныхнарушений и вариабельности сердечного ритма у больных артериальнойгипертензией: дис…канд. мед. наук./ Н.А.С. Аль-Кухали. - Ростов-на-Дону, 2012.- 153с.3.Андреев П.В. Клинико-патогенетическое значение оценки вариабельностиритма сердца у больных гипертонической болезнью: автореф. дис. … канд. мед.наук./ – П.В. Андреев. – Екатеринбург, 2007. - 31с.4.Аничков Д.А.
Дисфункция вегетативной нервной системы у больныхметаболическим синдромом: исследование вариабельности сердечного ритма./Д.А. Аничков [и др.]// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т.4.- №4. – С.85-90.5.Арутюнов Г.П. Проблема гиперфильтрации в клинической практике./Г.П.Арутюнов, Л.Г. Оганезова// Клиническая нефрология. – 2009. - №1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
