Диссертация (1139499), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Так, описано, что у самцов крыс увеличение отношениятолщины стенки к просвету сосуда наблюдаются в мелких артериолах всехобластей, в том числе скелетной мускулатуры, диафрагмы, миокарда и почек [171,408], в то время как у самок изменения этого показателя отсутствовали вбольшинстве тканей за исключением выраженного увеличения в почечныхартериолах[219].Авторамиэтогоисследованиябылавыявленатяжелаягипертрофия мышечной оболочки почечных артериол, при которой отношениетолщины стенки к просвету сосудов у самок было в 2-2,5 раза выше, чем у самцовс сопоставимыми характеристиками.
Подтверждением этому служат результатыMoreno с соавт.[417], которыми было выявлено, что почки самок крыс соспонтанной гипертензией имеют достоверно больший вес по сравнению спочками самцов.Учитывая то, что ИММЛЖ рассматривается как маркер ремоделированияССС,возможнопредположитьсходныеструктурные,гипертрофическиеизменения и в сосудистом русле, в том числе в сосудах почек. Утолщение233интима-медиа почечных сосудов может быть причиной ограничения почечногокровотока и, как следствие, снижения СКФ у лиц с ГЛЖ.В этой связи представляют интерес данные Lhotta K.
и соавт., о наличииполовых различий в морфологической структуре почек при курении у лиц сразличными заболеваниями почек. В этом исследовании 107 больным сразличными заболеваниями почек была проведена биопсия почек и выявленакорреляция между фактом курения и гиперплазией комплекса интима-медиа(p<0,01) у мужчин старше 50 лет, при этом у мужчин более молодого возраста и уженщинподобнойвзаимосвязивыявленонебыло[374],чтокосвенноподтверждает наши данные.В нашей работе у женщин выявлена корреляционная связь между СКФ иИММЛЖ (r -0,558, р<0,05), МАУ и ИММЛЖ (r 0,57, р<0,05), что подтверждаетсвязь процессов ремоделирования ССС и повреждения клубочка, проявляющегосяМАУ и снижением СКФ<90мл/мин/1,72м2.
Эти данные находят подтверждение ив работах отечественных нефрологов, свидетельствующих о том наличии связимежду развитием нефропатии и процессами ремоделирования миокарда ЛЖ[60].Принимая во внимание наличие в группе женщин с АГ корреляций междуналичием ГЛЖ, ее маркером (ИММЛЖ) и уровнями гормонов (эстрадиолом, 17гидроксипрогестероном, альдостероном, лептина), была оценена связь междупочечнойдисфункциейиконцентрациямиженскихполовыхгормонов,альдостерона и лептина, которые могли свидетельствовать в пользу гипотезы оразвитии структурных изменений в почечных клубочках на фоне дефицитаженских половых гормонов и активации РААС. Были выявлены достоверныекорреляционныесвязиСКФсконцентрациейэстрадиола(rs0,6), 17-гидроксипрогестерона (rs 0,4), альдостерона (rs -0,3), лептина (rs -0,778), а такжеуровня почечного кровотока (по данным сцинтиграфии) с концентрациейэстрадиола(rs0,37), уровнясопротивлениявнутрипочечныхартерий сконцентрацией лептина (rs -0,6) и МАУ с концентрацией лептина (rs 0,48) итестостерона (rs 0,32).
Известно, что компоненты РААС стимулируют фиброз[473],испособствуютремоделированиюартериол[448].Так,вряде234исследований[198,256] показано, что альдостерон стимулирует неэпителиальныеминералкортикоидные рецепторы, локализованные в ГМК почечных сосудов имезангиальныхклеткахклубочков,вызываяпериваскулярныйиинтерстициальный фиброз почечной ткани, деструкцию клубочков, а такжеувеличивает экспрессию ингибитора активатора плазминогена-1 и ТФР-β. Впользу этого могут свидетельствовать и выявленные у женщин корреляции междуМАУ и уровнем лептина (r=0,48). Показано, что гиперлептинемия стимулируетсинтез таких вазоконстрикторов, как AII и ЭТ-1[470, 578], а внутрипочечныеартерии характеризуются высокой чувствительностью к этим факторам[354].Таким образом, впервые выявлены разнонаправленные гендерные различияпоражения почек у больных АГ: у мужчин чаще встречается повышение СКФ(23% vs 11% у женщин), у женщин – умеренное снижение СКФ (48% vs 28% умужчин).
Уровень СКФ у мужчин достоверно выше, чем у женщин. У мужчинмаркеры дисфункции почек находятся в корреляции с периферическимсопротивлением сосудов (rs 0,48-0,58), курением (rs 0,4-0,68), уровнем мочевойкислоты (rs 0,78) и тестостерона (rs -0,42), а у женщин – с ИММЛЖ (rs -0,56для СКФ и 0,57 для МАУ), индексом массы тела (rs -0,63 для СКФ),концентрациями лептина (rs 0,48 для МАУ и -0,78 для СКФ), альдостерона (rs 0,45 для СКФ) и половых гормонов (rs 0,57-0,47 для СКФ).Распространенность ПОМ среди мужчин и женщин составила 58 и 52%,соответственно (р>0,05). При оценке распространенности отдельных ПОМвыявлены некоторые гендерные различия (рис. 61). Так, концентрация креатининав крови у мужчин была достоверно выше, чем у женщин: 98,5±26,9 и80,4±17,3мкмоль/л, соответственно (р=0,000).
Наряду с этим у мужчиндостоверно чаще встречалась умеренная гиперкреатининемия (115-133мкмоль/л умужчин и 107-124мкмоль/л у женщин), которая в ряде рекомендацийрассматривалась как маркер ПОМ[84, 396]. У мужчин этот показатель составил22%, в то время как у женщин 6% (р=0,002). У женщин несколько чащевстречалась МАУ, однако эти различия не были достоверны (34 и 26%соответственно, р>0,05).235При этом особое значение имеет тот факт, что в обследованных группахмужчин и женщин с АГ в основном была сопоставимая распространенность ПОМпри достоверном различии уровня сердечно-сосудистого риска, определенного пошкале SCORE. Более того, по данным проспективной части исследования частотанеблагоприятных исходов и выживаемость, оцененная методом Каплана-Майера,былисопоставимы.Этосвидетельствует,вопервых, онеобходимоститщательного обследования женщин с АГ вне зависимости от уровня сердечнососудистого риска, а, во вторых, подтверждает мнения ряда авторов о болеебыстром прогрессировании ПОМ у женщин с АГ[103, 123, 212, 447].
РезультатыMORGAM Project, опубликованные в 2014г., также подтверждают то, что приналичии МС риск ССО у женщин существенно выше, чем у мужчин[568].8070%677160*5040*3034282320482611100ГЛЖгиперфильтрациямужчиныснижение ОСКФМАУженщиныРисунок 61. Гендерные различия частоты ПОМ у больных АГ.Таким образом, впервые показано, что у женщин с АГ несмотря надостоверно более низкий уровень сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE,при первичном обследовании выявляется сходная с мужчинами частотагипертрофии левого желудочка (70,8% vs 67,2% у мужчин), типов егоремоделирования и микроальбуминурии (34 vs 26%) и сопоставимая с мужчинами236частота наступления комбинированной конечной точки (смерть, нефатальныйинфаркт миокарда, нефатальный инсульт, новые случаи ИБС) на протяжении 8лет наблюдения (14,1% vs 19,6%).
Эти факты позволяют высказатьпредположение о том, что женщины при развитии у них сопоставимой смужчинами АГ проходят все этапы сердечно-сосудистого континуума болееинтенсивными темпами от исходно более благоприятных по сравнению смужчинами характеристик сердечно-сосудистого риска до одинаковых смужчинами конечных точек.Это заставляет задуматься о необходимости разработки и внедрениябольшего количества гендер-специфичных пороговых значений, в том числе АД.Широко используются различные для мужчин и женщин пороговые значения длядиагностики ГЛЖ, дислипидемии и ряда других состояний.
Предложеныгендерные нормативы амбулаторного АД[302]. Обсуждается разработкааналогичных порогов ФВ для диагностики сердечной недостаточности сосниженной и сохранной ФВ, а также офисного АД для постановки диагноза АГ.Эти соображения базируются на данных о достоверно более выраженномувеличении риска у женщин при увеличении САД и ДАД[302]Поиск новых предикторов прогноза, учет которых позволяет выявлятьгруппы повышенного риска, является актуальность проблемой современнойкардиологии. Эндотелиальные маркеры рассматриваются как предикторынеблагоприятного развития ССЗ, в связи с чем обсуждается целесообразностьвключения их в перечень ФР. Так, умеренная и тяжелая гипергомоцистеинемияявляется одним из значимых, самостоятельных ФР раннего развития и быстрогопрогрессированияатеросклероза[88],атакжетромбозакоронарных,церебральных и периферических артерий и может служить прогностическимфакторомлетальногоисхода[233].ФакторфонВиллебрандабудучипрокоагулянтом эндотелиального происхождения, является маркером ЭД,обладающим оченьРезультатывысокойпроспективныхстепеньюисследованийпрогностическойзначимости[553].свидетельствуютотом,чтоконцентрация эндогенного тПА является предиктором развития инфаркта237миокарда[484], смерти от сердечных причин[330] и ишемического инсульта[484].ПрогностическаярольмаркеровЭДобусловленаналичиемунихпрокоагулянтных, прооксидантных и митогенных свойств, способствующихформированию и прогрессированию ПОМ.
Так, повышение уровня ФфВ при АГнаблюдаетсяособенноприналичииМАУ[456].Имеютсяданныеоположительной связи повышенной концентрации ФфВ у больных АГ с уровнемДАД, ИММЛЖ, толщиной ЗСЛЖ и МЖП. В нашей работе также были выявленыдостоверные связи между ИММЛЖ, наличием ГЛЖ и уровнями NOx, Гц, ФфВ, атакже между СКФ и NOx, СКФ и тПА, МАУ и Э-1.Помимо этого, в нашем исследовании у больных АГ с высоким сердечнососудистым риском (по шкале SCORE) выявлены достоверно более высокиеконцентрации NOx, Э-1, Гц и ФфВ, по сравнению с группой пациентов с низкимуровнем риска. Выявлены связи уровня риска по шкале SCORE и концентрациямиряда сывороточных маркеров функции эндотелия: у мужчин с АГ с уровнем Гц(r=0,59, р<0,05), а у женщин с NOx (r=0,47, р<0,05) и ФфВ (r=0,63, р<0,05). Влитературе имеются сходные данные о прогностической значимости рядаэндотелиальных факторов[319, 431].
Результаты исследования ASCOT позволяютсчитать ФфВ независимым предиктором развития ПОМ у больных АГ [529, 531].При этом следует подчеркнуть, что гендерные различия концентраций этихмаркеров у больных АГ с высоким уровнем риска сохранялись. Нами впервыебыла предпринята попытка оценки прогностической значимости этих веществ вотношении развития неблагоприятных исходов у больных АГ в зависимости отпола.
В результате проведенного статистического анализа было выявлено, что умужчин независимой прогностической ценностью в отношении 5-летнего рискаразвитиянеблагоприятныхисходовобладаетповышениеуровняГц>21,7мкмоль/л(ОШ=2,9), а у женщин – NOх >45,8мкмоль/л (ОШ=3,9) и ФфВ>1,72 мг/дл (ОШ=3,7).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
