Диссертация (1139499), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Сочетание у женщин повышения концентрации NOх>45,8мкмоль/л и ФфВ >1,72мг/дл обладает наибольшей прогностическойзначимостью (ОШ=4,6). Эти результаты могут быть использованы в клиническойпрактике для дополнительной стратификации больных АГ с целью выявления лиц238с наиболее высоким риском развития неблагоприятных исходов и проведения уних ранней, активной терапии, направленной на улучшение прогноза.239ЗАКЛЮЧЕНИЕДо наступления менопаузы женщины находятся в более выигрышномположении, чем мужчины благодаря протективным свойствам эндогенныхполовых гормонов, обладающих благоприятными эффектами в отношениипрактически всех компонентов сердечно-сосудистого риска.
В связи с этим доменопаузы сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у женщин ниже.Наличие гендерных антропометрических особенностей определяет различияразмеров и полостей сердца, что с клинической точки зрения реализуется в болеенизкой массе миокарда ЛЖ и более высокой ФВ у женщин. Все это явилосьоснованием для разработки гендер-специфичных порогов для диагностики рядасостояний. Так, пороговый уровень ИММЛЖ для диагностики ГЛЖ у женщинниже, чем у мужчин, а пороговый уровень ХС-ЛПВП для диагностикидислипидемии выше. Обсуждается необходимость введения различных длямужчин и женщин уровней нормального АД и порогов для выявления АГ.Опубликованы рекомендации по использованию более низких пороговых цифрамбулаторного АД для диагностики АГ у женщин.Обследованная нами выборка пациентов в целом характеризоваласьсопоставимой частотой и тяжестью АГ, сопутствующих ФР, выраженностьюэндотелиальной и вегетативной дисфункции, а также частотой пораженийорганов-мишеней.
Тем не менее, выявлен ряд гендерных особенностей(рис. 62),позволяющих обсуждать специфические подходы к диагностике и лечениюмужчин и женщин, что согласуется с современными представлениями оперсонализированной медицине.240На основании результатов нашей работы можно полагать, что при общейсопоставимости групп мужчин и женщин с АГ сердечно-сосудистая система уженщин претерпевает большие изменения и нагрузку, что определяет болеебыстрое прохождение этапов сердечно-сосудистого континуума вплоть доразвитияпервичныхконечныхточек.Какизвестноизрезультатовэпидемиологических исследований начиная с подросткового возраста и донаступления менопаузы и развития АГ женщины имеют более низкие цифры АД.С учетом того, что пороговые уровни АД для диагностики АГ у мужчин иженщин одинаковы, женская ССС и органы-мишени испытывает большийприростгемодинамическойнагрузки,чеммужская.Периферическоесопротивление сосудов в молодом возрасте также выше у мужчин вследствиеанатомическихпричин(большаяпротяженностьсосудистогорусла)игуморальных факторов (выше активность РААС, эндотелинов и т.д.).
В болеестарших возрастных группах при развитии АГ ОПСС становится выше у женщин,что показали результаты нашей работы. Это также определяет большую нагрузкуна органы-мишени у женщин с АГ по сравнение с мужчинами.Данные литературы и наши результаты обследования контрольной группысвидетельствуют о том, что у здоровых мужчин активность СНС достоверновыше, чем у сопоставимой группы женщин. Появление сердечно-сосудистойпатологииввидеАГиМСсопровождается достоверным приростомсимпатической и угнетением парасимпатической активности как у мужчин, так иу женщин, однако у женщин эти изменения более выражены.
Более того, уженщин помимо нарастания степени вегетативной дисфункции отмечается идостоверно более выраженные по сравнению с мужчинами нарушениявегетативной адаптации в виде достоверного снижения парасимпатическогорезерва при дыхательной пробе и достоверно более низкого приростасимпатических показателей при ортостатической пробе.Сходные изменения на протяжении жизни претерпевает и РААС.
Поданным литературы ее активность в молодом возрасте достоверно выше умужчин, вследствие стимулирующего действия тестостерона. С возрастом и242появлением АГ активность РААС у женщин меняется от более низкой посравнению с мужчинами в молодости до более высокой с развитиемотносительного гиперальдостеронизма вследствие дефицита прогестерона встарших возрастным.И, наконец, несмотря на достоверно более низкий уровень сердечнососудистого риска при расчете по шкале SCORE у женщин, у них сопоставимая смужчинамичастотаГЛЖ,еепрогностическинеблагоприятныхформ(концентрической ГЛЖ), МАУ, а также по данным проспективного наблюдения исопоставимая частота наступления комбинированной конечной точки. Такимобразом, можно полагать, что современные шкалы оценки риска ССО неучитываютвполноймерегендерныеособенностисердечно-сосудистойзаболеваемости и требуют дальнейшей детализации с введением гендерспецифичных порогов АД для диагностики АГ и учета специфических дляженщин ФР, в том числе наличие ГЭ в анамнезе.243ВЫВОДЫ1.У больных эссенциальной АГ в возрасте 40-60 лет выявляются гендерныеразличия суточного профиля АД: у мужчин в сравнении с женщинами достоверновыше нагрузка систолическим АД и больше частота недостаточного ночногоснижения АД (60% vs 43,5%); у женщин достоверно выше нагрузкадиастолическим АД, вариабельность систолического АД и больше частотаизбыточного ночного снижения АД.
Женщины с АГ и избыточным ночнымснижением АД чаще курят, имеют нормальный ИМТ и ЧСС>80 ударов/мин.Индекс времени АД, рассчитанный у женщин с учетом гендерного порога, вбольшей степени отражает гипертоническую нагрузку на миокард, чтоподтверждается его корреляцией с ИММЛЖ (rs 0,46 в дневное и rs 0,54 в ночноевремя, p<0,01).2.У больных АГ выявляются гендерные различия гормонального профиля: уженщин достоверно выше концентрация лептина и альдостерона (корреляции суровнем эстрадиола rs -0,4 и прогестерона rs -0,48, p<0,05). При метаболическомсиндроме выявлены разнонаправленные сдвиги концентрации тестостерона(снижение у мужчин и повышение у женщин).3.УбольныхАГвыявляютсягендерныеразличияметаболическихпараметров: у мужчин достоверно более высокие уровни триглицеридов имочевой кислоты (p<0,05) и в 2 раза выше частота гиперурикемии (p<0,05), уженщин более выражена дислипидемия – высокие концентрации общегохолестерина, ХС ЛПНП, большая степень снижения ХС ЛПВП.
При расчете пошкале SCORE уровня сердечно-сосудистого риска включение ХС ЛПВПприводит к достоверному увеличению среди женщин доли пациенток с болеевысокими категориями риска в отличие от мужчин.4.У женщин после гистерэктомии вне зависимости от удаления илисохранения яичников (у 58,0% и 59,2%) на протяжении 5 лет после операцииформируется «синдром после искусственной менопаузы», проявляющийсявтечение первых 9-12 месяцев нейро-вегетативными и психо-эмоциональными244нарушениями, а в последующие 2,1 года присоединением висцеральногоожирения, АГ с преимущественным повышением диастолического АД инарушениями суточного профиля АД. У 20,3% и 22,3% обследованных групп к 5году после гистерэктомии отмечается формирование метаболического синдрома,что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.5.У больных АГ выявляются гендерные различия вариабельности сердечногоритма: у мужчин достоверно выше показатели, характеризующие активностьсимпатической нервной системы, у женщин – парасимпатической нервнойсистемы.
У женщин выраженность вегетативной дисфункции при АГ иметаболическом синдроме выше, чем у мужчин, что проявляется достовернобольшим приростом симпатического и угнетением парасимпатического тонуса,при нарушении адаптационных механизмов в виде снижения парасимпатическойактивации при дыхательной пробе и симпатической – при ортостатической пробе.Дисфункция вегетативной нервной системы у мужчин и женщин с АГкоррелирует с дисбалансом половых гормонов.6.УбольныхАГвыявляютсягендерныеразличияконцентрациисывороточных маркеров функции эндотелия: у мужчин достоверно более высокиеуровни стабильных метаболитов NO и гомоцистеина, которые находятся вкорреляции с курением (rs 0,56-0,62), наличием АГ (rs 0,35), показателямисимпатической активности (rs 0,3-0,4) и уровнем тестостерона (rs -0,3 - -0,48); уженщин – достоверно более высокий уровень фактора фон Виллебранда ибольшаястепеньприростаэндотелина-1,находящиесявкорреляциисконцентрациями альдостерона (rs 0,34), тестостерона (rs 0,45) и эстрадиола (rs 0,48).7.У женщин с АГ несмотря на достоверно более низкий уровень сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE, при первичном обследовании выявляетсясходная с мужчинами частота гипертрофии левого желудочка (70,8% vs 67,2% умужчин), типов его ремоделирования и микроальбуминурии (34 vs 26%) исходная с мужчинами частота наступления комбинированной конечной точки245(смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, новые случаиИБС) на протяжении 8 лет наблюдения (14,1% vs 19,6%).8.У женщин с АГ степень прироста индекса массы миокарда левогожелудочка при увеличении массы тела выше, чем у мужчин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
