Диссертация (1139491), страница 35
Текст из файла (страница 35)
По этим параметрам достоверно I и II, III и IV группы не различалисьмежду собой (р>0,05) (Таблица 41).Таблица 41 – Сравнение групп по срокам склеивания раны и времени снятия швовСравниваемые группыI гр. / II гр.I гр. / III гр.I гр. / IV гр.II гр. / III гр.II гр. / IV гр.III гр. / IV гр.Сроки склеивания раны (р)0,9112790,0000990,0001680,0000310,0000570,471452Время снятия швов (р)0,8112860,0000040,0000100,0000010,0000030,162537Гемотрансфузий во всех группах не отмечалось.РезюмеКак показало проведенное исследование, наилучшая система активногодренирования подразумевает использование одной толстой трубки (наружныйдиаметр 5,5 мм, внутренний – 3,4 мм) и постоянной аспирации.Применение однойтонкой трубки(наружныйдиаметр 3,0 мм,внутренний – 2,1 мм) или ведение пациента без дренирования не оправданно всвязи с более длительным болевым синдромом, нарастанием отечности КСвплоть до 10-х суток после операции, а также более длительными периодами279склеивания раны, сохранения интенсивного отделяемого из контрапертуры упациентов III группы и более поздним снятием швов.
Все это неумолимоповышает риск инфекционных осложнений. Считаем, что ведение послеартропластики без дренирования КС должно рассматриваться как метод выборау пациентов с анемией при должном интраоперационном гемостазе, так какпроисходит меньшее снижение уровня Hb на 3-е и 5-е сутки после операции.Применение 2 толстых трубок считаем нецелесообразным, поскольку неполучено статистически достоверных доказательств этой методики посравнению с использованием 1 толстой трубки, а лишняя контрапертураповышает риск возможных инфекционных осложнений.280Глава 10.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯПАЦИЕНТОВС накоплением опыта лечения пациентов с ОА КС мы утверждались вомнении о необходимости послеоперационной реабилитации.
Ведение пациентапослеоперациидолжнобытьнаправленонапрофилактикутромбоэмболических, инфекционных осложнений, обеспечивать адекватноеобезболивание и оптимальное восстановление функции оперированного КС.Остановимсянараннейреабилитациипациентов,перенесшихэндопротезирование КС.10.1. Варианты ранней активной реабилитации пациентов послеартропластики коленного суставаВ начале работы мы придерживались следующей схемы раннейреабилитации.
На 2-е сутки после операции пациента усаживали в кровати; с 2–3-х суток он начинал передвигаться с опорой на костыли с дозированнойнагрузкой на оперированную ногу по принципу толерантности к боли. С 7-годня разрешали ходьбу по лестнице: при подъеме по ступенькам вначале нужноставить контралатеральную ногу, затем – оперированную и только потом –костыли; при спуске – вначале костыли, затем оперированную, и, наконец,другую ногу. Через 6 нед. разрешали ходить с дополнительной опорой натрость в течение 1 мес. С 1-го дня начинали основной комплексреабилитационной программы, с 3-х суток проводили активные и пассивныеупражнения на сгибание в КС.
Такой способ ранней реабилитации примененнами у 25 (19,2%) пациентов, которые составили I группу данной частиисследования.При появлении в клинике аппарата Artromot Active-K для пассивнойдвигательной терапии была сформирована II группа пациентов, в которуювошли 25 (19,2%) больных. У пациентов II группы мы применяли такую жесхему ранней реабилитации, но упражнения на сгибание КС проводили с 3-го281дня и с применением пассивной двигательной терапии при помощи аппаратаArtromot Active-K (Рисунок 164).абвгРисунок 164 – Проведение сеанса пассивной двигательной терапии у пациентки Т.
на 4-есутки после артропластики правого КС (II группа): а – внешний вид аппарата; б – разгибаниев КС; в – сгибание под углом 45°; г – сгибание под углом 90°В клинической практике мы использовали более агрессивную программуреабилитации, которая заключалась в раннем начале активного и пассивногосгибания КС. С учетом этого были сформированы еще 2 группы.В III группу вошли 40 (30,8%) пациентов, которым применялистандартную реабилитационную программу, но упражнения по разработкесгибания в КС мы начинали сразу после операции, без применения пассивнойдвигательной терапии.282IV группу составили 40 (30,8%) пациентов, которым упражнения поразработке движений в КС проводили сразу после операции с помощьюпассивной аппаратной двигательной терапии (Рисунок 165).абРисунок 165 – Проведение сеанса пассивной двигательной терапии через 1 ч послеокончания операции пациентке П.
(IV группа): а – сгибание до угла 90°; б – полноеразгибаниеПротоколраннейреабилитациисосновнымиупражнениями,применявшимися у пациентов всех групп, описан в разделе 3 данной главы.Различия в группах заключались в сроках начала активных и пассивныхдвижений в КС.Средний возраст пациентов I группы составил 64,8±6,8 года (max – 84;min – 56; р=0,043), II группы – 67,7±7,2 года (max – 85; min – 57; р=0,3301), IIIгруппы – 66,6±6,8 года (max – 83; min – 56; р=0,1225), IV группы – 66,2±6,1года (max – 87; min – 56; р=0,0195).В I и II группах соотношение мужчин и женщин было примерноодинаковым, а в III и IV – женщин оказалось больше (р<0,05) (Рисунок 166).28313v*130cnгруппа: 1 пол = 25*1*normal(x; 101,48; 0,5099)группа: 2 пол = 25*1*normal(x; 101,48; 0,5099)группа: 3 пол = 40*1*normal(x; 101,325; 0,4743)группа: 4 пол = 40*1*normal(x; 101,3; 0,4641)302826242220181614121086420жмгруппа: 1группа: 2группа: 3группа: 4Рисунок 166 – Распределение пациентов в группах по полуВо всех группах преобладали пациенты в II и IIIA стадии ОА (р<0,05).
В Iгруппе ОА II стадии был в 18 (72%) наблюдениях, IIIА стадии – в 4 (16%), IIIBстадии – в 3 (12%). Во II группе ОА II стадии – в 20 (80%) наблюдениях, IIIАстадии – в 4 (16%), IIIB стадии – в 1 (4%). В III группе ОА II стадии был у 22(55%) пациентов, IIIА стадии – у 17 (42,5%), IIIB стадии – у 1 (2,5%). В IVгруппе ОА II стадии был у 20 (50%), IIIА стадии – у 19 (47,5%), IIIB стадии – у1 (2,5%).Во всех группах мы применяли эндопротезы цементной фиксацииразличной степени связанности (р<0,05) (Рисунок 167).28413v*130cSmith&Nephew Genesis II PSZimmer NexGen LCCKSmith&Nephew Genesis II CRZimmer NexGen CRnDePuy Sigms PFC121086420Zimmer NexGen LPSгруппа: 1 тип эндопротеза = 25*1*normal(x; 103,04; 1,8815)группа: 2 тип эндопротеза = 25*1*normal(x; 103,2; 1,6833)группа: 3 тип эндопротеза = 40*1*normal(x; 102,875; 1,6975)группа: 4 тип эндопротеза = 40*1*normal(x; 103,15; 1,6572)группа: 1группа: 2группа: 3группа: 4Рисунок 167 – Распределение в группах по типу эндопротезаВсем пациентам применяли стандартную хирургическую техникуартропластики, устанавливали активную дренажную систему с 1 толстойтрубкой.
Обследованные относились к тем или иным группам, в которыхизучали вопросы артропластики КС (глава 8).10.2. Результаты сравнения группАнализ результатов мы проводили с учетом количества отделяемого подренажу, выраженности болевого синдрома после операции, а также по шкаламKSS и WOMAC.Количество отделяемого по дренажу было больше у пациентов IV группы– 623,3±159,5 мл (max – 975; min – 450; р=0,00004). В I группе отделяемое подренажу составило 562±63,8 мл (max – 750; min – 450; р=0,1070), во II –569,2±101,9 мл (max – 920; min – 450; р=0,0007), в III – 575,1±108,1 мл (max –920; min – 450; р=0,00007), в IV – 623,3±159,5 мл (max – 975; min – 450;р=0,00004) (Рисунок 168).28513v*130cгруппа: 1 = 25*50*normal(x; 562; 63,8357)группа: 2 = 25*50*normal(x; 569,2; 101,9363)группа: 3 = 40*50*normal(x; 575,125; 108,1161)группа: 4 = 40*50*normal(x; 623,25; 159,4725)18161412n108642035045040055050065060075070085080090095010501000группа: 1группа: 2группа: 3группа: 4млРисунок 168 – Количество отделяемого по дренажу в группахВ то же время статистически значимых различий в группах необнаружено (Таблица 42).Таблица 42 – Результаты, полученные при изучении количества отделяемого по дренажуСравниваемыегруппыI / III / IIII / IVII / IIIII / IVIII / IVµ1±СО1 / µ2±СО2p562±63,8 / 569,2±101,9562±63,8 / 575,1±108,1562±63,8 / 623,3±159,5569,2±101,9 / 575,1±108,1569,2±101,9 / 623,3±159,5575,1±108,1 / 623,3±159,50,8766461,0000000,3844550,8874100,3022950,312322Болевой синдром по шкале ВАШ в 1-е и на 5-е сутки был наиболеевыражен у пациентов IV группы, что подтверждается статистически значимойразницей по сравнению с остальными группами (р<0,05).
Только между III и IVгруппами на 5-е сутки разница в болевом синдроме достоверно не доказана(р=0,296467). Также не обнаружено различий между I и II, I и III, II и IIIгруппами (р>0,05) (Таблица 43, Рисунок 169).286Таблица 43 – Результаты по ВАШ в группах1-е суткиµ1±СО1 / µ2±СО283,4±6,6 / 84,6±5,883,4±6,6 / 84,6±5,883,4±6,6 / 88±5,084,6±5,8 / 84,6±5,884,6±5,8 / 88±5,084,6±5,8 / 88±5,0СравниваемыегруппыI / III / IIII / IVII / IIIII / IVIII / IVp0,5869380,5174820,0112450,9677330,0404070,0220135-е суткиµ1±СО1 / µ2±СО232,4±3,3 / 32±3,232,4±3,3 / 34,3±4,632,4±3,3 / 36,1±6,032±3,2 / 34,3±4,632±3,2 / 36,1±6,034,3±4,6 / 36,1±6,0p0,6624280,1628380,0391090,0718440,0146630,29646713v*130c10090807060504030201234группаБоль ВАШ 1 сутки п/о, баллыИсходные данныеВыбросыКрайние точкиБоль ВАШ 5 сутки п/о, баллыИсходные данныеВыбросыКрайние точкиРисунок 169 – Результаты по ВАШ в группахНа этапе изучения результатов по шкалам KSS и WOMAC через 6 и 12мес.
после артропластики из I группы выбыли 2 (8%) пациента, из II – 3 (12%),из III – 2 (5%), из IV – 2 (5%) (Таблица 44).Таблица 44 – Сравнение результатов в группах по шкалам KSS и WOMACI/III/IIII/IVШкала KSS (µ1±СО1 / µ2±СО2)6 мес.р12 мес.р72,8±3,483,7±3,6/0,00996/0,9276375,6±4,083,8±4,072,8±3,483,7±3,6/0,65528/0,4216373,3±3,283,1±3,772,8±3,483,7±3,60,396310,43903//Шкала WOMAC (µ1±СО1 / µ2±СО2)6 мес.р12 мес.р32,1±2,421,9±2,4/0,43342/0,0058031,1±3,219,2±3,332,1±2,421,9±2,4/0,95846/0,0705932,1±2,420,6±2,632,1±2,421,9±2,40,287320,05877//287II/IIIII/IVIII/IV73,5±3,675,6±4,0/73,3±3,275,6±4,0/73,5±3,673,3±3,2/73,5±3,60,012670,036270,6364383,1±3,783,8±4,0/83,1±3,783,8±4,0/83,1±3,783,1±3,7/83,1±3,70,575540,575540,9709932,8±2,431,1±3,2/32,1±2,431,1±3,2/32,8±2,432,1±2,4/32,8±2,40,411820,065650,1853120,6±2,619,2±3,3/20,6±2,619,2±3,3/20,6±2,620,6±2,6/20,6±2,60,093010,108930,92138По шкале KSS через 6 мес.
после операции статистически значимаяразница была между I и II, II и III, II и IV группами, а по шкале WOMAC через12 мес. после артропластики – между I и II группами (р<0,05). Через 12 мес.после артропластики статистически значимой разницы в группах по шкале KSSмы не обнаружили (Рисунок 170).13v*121c1009080706050403020101234группаKSS через 6 мес.ВыбросыКрайние точкиKSS через 12 мес.ВыбросыКрайние точкиWOMAC через 6 мес.ВыбросыКрайние точкиWOMAC через 12 мес.ВыбросыКрайние точкиРисунок 170 – Результаты в группах по шкале KSS и WOMAC через 6 и 12 мес. послеартропластики10.3. Программа ранней активной реабилитации после артропластикиколенного суставаКомплекс лечебной гимнастики после артропластики КС включаетдинамические упражнения, занятия на расслабление, активно-пассивные288дозированные изометрические мышечные сокращения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
