Диссертация (1139491), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Послеоперационная раназажила спокойно. По шкале KSS через 6 мес. после операции результат был 70баллов, через 1 год – 84 балла, по шкале WOMAC – соответственно 30 и 17баллов.Согласно публикациям последних лет, отменять препарат метотрексатперед эндопротезированием КС не требуется [238, 399, 477], а приемцитостатика Лефлуномид (Арава) необходимо прекратить за 2 периодаполувыведения, т.е.
за 4 нед. до операции [231]. При использовании генноинженерных биологических препаратов исключают последнее введениепрепарата и возобновляют прием сразу после артропластики [93, 324, 348].Артропластика КС значительно повышает качество жизни пациентов сРА.Неотъемлемымкомпонентомпатогенезаявляетсянарушениемикроциркуляции, которое наряду с иммунодепрессией требует особого248вниманиякпослеоперационнойпрофилактикетромбоэмболическихиинфекционных осложнений.РезюмеТакимхирургическойобразом,тактикипредложеннаясистемаартропластикивыборадостоверноэндопротезапоказалаисвоюэффективность в улучшении функциональных результатов эндопротезированияКС.
Доказано, что комплексный подход к связочному аппарату КСположительно влияет на результаты артропластики только при использованииэндопротеза CR и определении по шкалам KSS и WOMAC в течение всегопериода наблюдения.Достоверной разницы между группами во времени снятия швов мы неотметили, однако доказано более длительное заживление раны у пациентов приприменении связанных эндопротезов.Рутинное использование навигации при артропластике нецелесообразно,однако она должна всегда применяться при внесуставных деформациях дляточного определения правильной плоскости резекции при восстановлениимеханической оси конечности.
Применение пневматического турникета никакне отражается на результатах лечения.249Глава 9.ДРЕНИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГОЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВАКлиническим материалом для этого этапа работы послужили данные,касающиеся 65 пациентов, перенесших в 2015 г. артропластику КС в клиникетравматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО Первый МГМУим.
И.М. Сеченова. Критерием включения в исследование были случаипервичной односторонней артропластики КС, выполненные 2 хирургами,обладающими одинаковыми навыками и умениями в эндопротезировании.Эти пациенты входили в VII и VIII проспективные группы, относящиесяк этапу изучения особенностей тотальной артропластики КС. У всех операциювыполняли под пневматическим турникетом, наложенным на среднюю третьбедра (Рисунок 139).Рисунок 139 – Наложение турникета на среднюю треть бедра у пациентки Р. (II группа)Накачивание пневматического турникета выполняли непосредственноперед разрезом кожи после перемещения жидкости («отжима») в конечности отдистального к проксимальному отделу с помощью стерильного резиновогожгута.
Тактика эндопротезирования и профилактика тромбоза глубоких венбыли стандартными и подробно описаны в предыдущих главах. Посленаложения стерильной повязки и эластичной компрессии оперированнойнижней конечности турникет снимали (Рисунок 140).250абРисунок 140 – То же наблюдение: а – наложение стерильной повязки; б – послеоперационнаякомпрессия эластичными бинтами после снятия турникетаВ ходе исследования были использованы эндопротезы CR (р=0,95)(Рисунок 141).
У всех пациентов применялись система выбора эндопротеза,комплексный подход к связочному аппарату и стандартная реабилитационнаяпрограмма без длительной пассивной двигательной терапии, подробнопредставленной в главе 10.36v*65cГруппа: 1 тип эндопротеза = 16*1*normal(x; 101,875; 0,8062)Группа: 2 тип эндопротеза = 20*1*normal(x; 102,05; 0,887)Группа: 3 тип эндопротеза = 15*1*normal(x; 102,0667; 0,8837)Группа: 4 тип эндопротеза = 14*1*normal(x; 102,0714; 0,9169)912%87611%9%8% 8%5n9%9% 9%8%6%46%5%3210Zimmer NexGen CRSmith&Nephew Genesis II CRDePuy Sigma PFCГруппа: 1Группа: 2Группа: 3Группа: 4Рисунок 141 – Распределение типов эндопротезов в группахВо всех группах преобладали женщины.
Соотношение женщин и мужчинсоставило 1,7 в I группе, 1,9 – во II группе, 2,8 – в III группе, 1,8 – в IV группе(р=0,92) (Рисунок 142).25136v*65cмуж; 11%муж; 9%жен; 15%жен; 20%Группа: 1Группа: 2муж; 6%муж; 8%жен; 14%жен; 17%Группа: 3Группа: 4Рисунок 142 – Распределение пациентов в группах по полуПациенты были объединены в группы с учетом типа применяемойдренажной системы (это зависело от наличия того или иного дренажа вклинике); всех пациентов оперировали по каналу ВТМП, дренажная систематого или иного типа была закуплена из средств федерального бюджета(Таблица 30).Таблица 30 – Группы изучения влияния различных вариантов дренирования послеартропластики КСГруппаОписаниеДренирование КС 2 толстымитрубкамиДренирование КС 1 толстойтрубкойДренирование КС 1 тонкойтрубкойВедение пациентов послеартропластики без дренированияIIIIIIIVИтогоЧисло наблюденийабс.
(n)%1624,62030,81523,11421,565100252Трансфузионные дренажные системы мы не анализировали, так как неприменяли их в клинической практике, хотя в мире такие системы широкораспространены, и многие авторы рассматривают их наравне с другимивариантами дренирования [87, 297, 298, 321, 337].В I, II и III группах осуществлялось активное закрытое дренированиечерез контрапертуру с постоянной аспирацией «гармошкой» 250 или 500 мл(р<0,05; r=-0,55).
Эвакуация содержимого происходила по всем правиламасептики и антисептики по мере ее наполнения с обязательным наложениемзажима на трубку перед ее снятием (Рисунок 143).абРисунок 143 – Этапы операции у пациента М. (II группа): а – наложение зажима надренажную трубку перед ее опорожнением (отмечено красной стрелкой); б – обработкайодопироном трубки и «гармошки» (указано желтыми стрелками)В дренажной системе постоянно создавали отрицательное давление, чтоспособствует линейному току отделяемого в «гармошку», предотвращаяретроградный возврат в полость КС.Дренажную систему удаляли на 1-й перевязке на следующий день послеоперации.
В I и II группах для дренирования применялась толстая трубка, а в III– тонкая (Рисунок 144).253баРисунок 144 – Внутренний и наружный диаметр толстой (а) и тонкой (б) трубокГрадация пациентов по массе тела и возрасту во всех группах имеланенормальноераспределение(W=0,91,р=0,0003иW=0,96,р=0,037соответственно) со слабой зависимостью меду ними (оценка корреляциипроизведена с помощью непараметрических методов, ранговая корреляцияСпирмена=0,127) (Рисунок 145).36v*65cГруппа: 1 Вес, кг = 16*5*normal(x; 91,375; 13,6278)Группа: 2 Вес, кг = 20*5*normal(x; 88,65; 13,3664)Группа: 3 Вес, кг = 15*5*normal(x; 93,4667; 16,0618)Группа: 4 Вес, кг = 14*5*normal(x; 90,6429; 13,9758)54n321065757085809590105100115110Вес, кга125120135130Группа: 1Группа: 2Группа: 3Группа: 425436v*65cГруппа: 1 Возраст, лет = 16*5*normal(x; 64,75; 5,4711)Группа: 2 Возраст, лет = 20*5*normal(x; 66,15; 6,8616)Группа: 3 Возраст, лет = 15*5*normal(x; 66,6; 5,8407)Группа: 4 Возраст, лет = 14*5*normal(x; 65,1429; 4,9592)765n432105055606570758085Группа: 1Группа: 2Группа: 3Группа: 4Возраст, летбРисунок 145 – Распределение пациентов по массе тела (а) и возрасту (б)Во всех группах мы оценивали уровень Hb до операции и послеартропластики на 1, 3 и 5-е сутки, окружность КС на уровне верхнего полюсанадколенника до операции и на 1, 3, 5 и 10-е сутки после эндопротезирования.Кроме того, в I, II и III группах определяли количество отделяемого по дренажуи число дней экссудации через контрапертуру после удаления дренажнойтрубки.
Помимо этого, мы оценивали степень боли по ВАШ на 1, 2, 3, 5, 10 и30-е сутки после операции, а также сравнивали сроки склеивания раны, времяснятия швов и частоту гемотрансфузий.Распределение пациентов в группах по уровню Hb до операции имелонормальный характер (W=0,97, р=0,09, r=0,13, ДИ=0,95), а по величинеокружности КС – ненормальный характер (W=0,95, р=0,006) со отрицательнойкорреляцией (коэффициент Спирмена=- 0,22) (Рисунок 146).25536v*65cГруппа: 1 = 16*5*normal(x; 140,375; 9,5908)Группа: 2 = 20*5*normal(x; 143,7; 7,0644)Группа: 3 = 15*5*normal(x; 137; 11,5882)Группа: 4 = 14*5*normal(x; 147,2857; 12,3627)765n43210110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170Группа: 1Группа: 2Группа: 3Группа: 4Hb до операции, г/л36v*65cГруппа: 1 = 16*1*normal(x; 51,6875; 5,4371)Группа: 2 = 20*1*normal(x; 46,55; 3,7343)Группа: 3 = 15*1*normal(x; 49; 4,6752)Группа: 4 = 14*1*normal(x; 47,1429; 3,1097)65n4321042 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60Группа: 1Группа: 2Группа: 3Группа: 4Окружность КС до операции, смРисунок 146 – Распределение пациентов по уровню Hb (сверху) и окружности КС (снизу) дооперацииТаким образом, исходя из перечисленного, зависимости между полом,ростом, массой тела, типом эндопротеза, уровнем Hb и окружностью КС дооперации во всех группах не отмечалось.
Краевого некроза, тромбоза глубокихвен,инфекционныхосложненийупациентовI–IVгруппнебыло.256Фармакологическая терапия в группах не различалась, дополнительногемостатические препараты не применялись.9.1.Дренирование коленного сустава после артропластики двумятолстыми трубкамиI группу составили 16 (24,6%) пациентов, у которых после артропластикидля дренирования были применены 2 толстые трубки с внутренним диаметром3,4 мм, внешним – 5,5 мм (Рисунок 147).баРисунок 147 – Используемые при эндопротезировании КС толстые дренажные трубки и«гармошка» 250 мл (а) у пациентки Л. (I группа) в 1-е сутки после операции (б)У 6 (37,5%) пациентов был ОА II стадии, у 9 (56,2%) – IIIA, у 1 (6,3%) –IIIB стадии (р<0,05).Дренирование выполнено через 2 контрапертуры на уровне верхнегополюса надколенника с наружной и внутренней поверхности КС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
