Диссертация (1139491), страница 28
Текст из файла (страница 28)
При оценкепереднезадней нестабильности коленного сустава выявляем повреждение207только PCL, если ОА позволяет это осуществить. В ряде случаевсостоятельность задней крестообразной связки оценивается на операции:при ее дефиците выполняется удаление PCL и устанавливаетсяэндопротез PS, при ее состоятельности – связка сохраняется иимплантируется эндопротез CR.III – определение хирургической тактики артропластики.
По клиническойкартине, по рентгенограммам или топограммам нижних конечностейустанавливаеминдивидуальныеособенностинижнейконечности,находим механическую ось конечности, степень варусной и вальгуснойдеформации, угол вальгусного отклонения бедренной кости и др. Все этодиктует выбор подхода к доступу и к связочному аппарату во времяэндопротезирования. При каждой степени деформации и контрактурыописана предполагаемая хирургическая тактика (номер алгоритма работысо связочным аппаратом).
К стандартной технике относятся срединныйкожный и медиальный парапателлярный капсульный доступ; дистальнаярезекция бедренной кости (соответствует толщине БК – 8 или 9 мм); опилплато большеберцовой кости – 6–8 мм; 1 степень релиза в медиальномотделе. На 3-м этапе при необходимости для достижения одинаковых исимметричных сгибательного и разгибательного промежутков можетбыть использован дополнительный релиз мягких тканей в соответствии салгоритмом (Таблица 24). При выраженной деформации во фронтальнойплоскости (варусная деформация 2, 3 степени), сгибательной контрактуре3 степени, рекурвации сустава необходимо косвенно заподозритьнесостоятельностьPCL(авнекоторыхслучаяхибоковыхколлатеральных связок) и на операции артропластики иметь возможностьимплантировать более связанный эндопротез.IV – определение варианта восполнения имеющегося костного дефектапри эндопротезировании КС.208ОА КСI этапII стадииОА IIIА и IIIВ стадииII этапПЗНКСБНКСестьнетБНКСнетестьБНКСестьPSнетестьCRнетнаружная/внутренняя БНКСфункциональнаяCR/PSистиннаяCR/PS/VVCCRIII этап – степень деформации и контрактурыVAR 1,2,3; К0;VAR 1,2,3;VAR 1,2,3;VAL 1,2; К0;СК 1; РК 1СК 2,3РК 2,3СК 1; РК 1СтандартнаяСтандартнаяСтандартнаяСтандартнаятехника; +техника; +техника безтехникаалгоритмыалгоритмымедиального№3 и №8№1 и №7релизаVAL 1,2; СК2,3VAL 3; СК 2,3VAL 1,2;РК 2,3VAL 3; РК 2,3VAL 3; К0Латеральныйдоступ; +алгоритм №4VAR 1,2,3;рекурвацияСтандартнаяЛатеральныйСтандартнаяЛатеральныйСтандартнаятехника бездоступ; +техника; +доступ; +техника209медиальногоалгоритмыалгоритмыалгоритмы №2 и(F<9мм;релиза; +№4 и №8№2 и №7№7 (без релиза иТ=6мм); +резекции PCL)алгоритм 1алгоритмы№4 и №8VAL 1,2;VAL 3;VAR 1,2,3;VAL 1,2;рекурвациярекурвацияСМКСМКЛатеральныйСтандартнаяСтандартнаяЛатеральныйдоступ (F<9мм;техника; +техника; +доступ; +Т=6мм); +алгоритмыалгоритмыалгоритмыалгоритм 2№5 и №9№6 и №9№6 и №9Стандартнаятехника(F<9мм;Т=6мм); +алгоритм 2VAL 3; СМКIV этап – тип костного дефектаДефект костной тканинетF (IA, IВ, IIА, IIВ)F (IС, IIС, IIIА, IIIВ)FIIIСT (IA, IВ, IIA)T (IIВ, IIIА)T (IС, IIС, IIIВ, IIIС)пластика нецементнаякостнаяаугмент/втулка/требуетсяпластикапластикаконус/ножкаРисунок 101 – Система выбора эндопротеза и хирургической тактики артропластики: К0 –без контрактуры; БНКС – боковая нестабильность КС (во фронтальной плоскости); ПЗНКС –переднезадняя нестабильность КС (в сагиттальной плоскости); РК – разгибательнаяконтрактура; СМК – смешанная контрактура; СК – сгибательная контрактура; CR/PS,CR/PS/VVC – возможная интраоперационная конверсия типа связанности эндопротеза; F –бедренная кость; T – большеберцовой кость; VAL – вальгусная деформация; VAR – варуснаядеформация (арабскими цифрами отмечена степень контрактуры или деформации; номералгоритма – см.
главу 6.3)210Данную систему мы постепенно начали применять с конца 2013 г.Каждогопациента,комупланировалосьэндопротезированиеКС,мыобследовали по описанной системе. На I этапе определяли стадию развитиядегенеративно-дистрофическогозаболеванияпопредложеннойнамиклассификации. На II этапе с учетом клинической оценки состояния КСпредполагали тип связанности эндопротеза. По нашим данным, из 950пациентов, которым применяли СВЭиХТА, только у 32 (3,37%) потребоваласьинтраоперационная конверсия в сторону более связанного эндопротеза. Даннаяситуация возникала, когда на операции мы обнаруживали функциональныйдефицит связки или с предполагаемым эндопротезом не получали должнойстабильности сустава.
На III этапе определяли хирургическую техникуоперативного пособия, вариант предполагаемого мягкотканного релиза,учитывая функциональное состояние КС. На IV этапе устанавливалинеобходимый объем компенсации имеющегося костного дефекта.У хирурга в процессе операции должны быть все размеры компонентовэндопротеза, а также при необходимости возможность перехода на эндопротезбольшей связанности.РезюмеВ настоящей главе рассмотрено планирование эндопротезирования КС, атакже предложен научно-обоснованный подход к выбору того или иного типаэндопротеза в зависимости от степени связанности и к хирургической тактикепри операции.Считаем,чтотактикапервичнойартропластики,основаннаянабиомеханическом соответствии кинематики различных типов эндопротезов сдвижением здорового КС, а также результаты распределения нагрузокразличных эндопротезов по данным математического моделирования лежат воснове грамотного подхода к первичной артропластике.
Формальный подход к211выбору эндопротеза неуклонно приведет к увеличению риска возможныхосложнений.В следующей главе подробно проанализированы данные о пациентах,которым было выполнено эндопротезирование КС без использования системывыбора эндопротеза и тактики артропластики и с ее применением.212Глава 8.ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГОСУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗАМИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВДлярешенияпоставленныхзадачмыпроанализировали2590клинических наблюдений первичной артропластики КС, выполненных вфеврале 2011 г. – ноябре 2015 г. в клинике травматологии, ортопедии ипатологии суставов ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии.8.1.Характеристика пациентов в группахКритерием включения в анализируемые группы было выполнениепервичнойартропластикивозникновенииКСинфекционныхэндопротезамииразличныхнеинфекционныхтипов.осложненийПрипослепервичной артропластики, потребовавших ревизионного эндопротезированияКС, пациента в указанные группы не включали (Рисунок 102).35v*2590c2590*1*normal(x; 2013,2471; 1,3562)70026%60022%20%500№ набл.17%40014%300200100020112012201320142015Рисунок 102 – Распределение пациентов проведенного исследования по годамВсе обследованные были разделены на 12 групп в зависимости от типаприменяемогоэндопротеза,артропластики (Таблица 26).особенностейпланированияитактики213Таблица 26 – Распределение пациентов по группамРетроспективныеконтрольCRPSVVCIIIIII1057422311510Группы пациентов с ТЭКСПроспективныеЧастичноеприменениеПолное применение СВЭиХТАСВЭиХТАконтрольосновные группыCRPSVVCCRPSVVC<LM >LM <LM >LM <LM >LMIVVVIVII VIIIIXXXIXIIчисло больных10424212872712732885585101309501080Итого: 2590 наблюдений ТЭКСАнализ в ретроспективных группах проводили по данным медицинскойдокументации.
У всех пациентов проспективных групп была примененасистема выбора эндопротеза и хирургической тактики артропластики: у одних –частично, у других – полностью. Кроме того, пациенты основных групп былиразделены на тех, у кого не применяли комплексный подход к связочномуаппарату КС (<LM), и тех, у кого подход к балансу связочного аппарата былкомплексным (>LM).Некоторые пациенты этого этапа исследования участвовали в работе надругих ее этапах (так, 8 пациентов I группы ТЭКС и 9 пациентов VIII группыТЭКС вошли в III группу по изучению биомеханики КС; 6 пациентов II группыТЭКС и 7 пациентов X группы ТЭКС вошли в IV группу по анализубиомеханики КС).Отметим, что во всех группах преобладали женщины (р<0,05) (Рисунок103).21435v*2590c1913*1*normal(x; 104,0152; 3,2765)677*1*normal(x; 103,7356; 3,2206)800700600500№ набл.400300200100XII группаXI группаX группаIX группаVIII группаVII группаVI группаV группаIV группаIII группаII группаI группа0Пол: жПол: мРисунок 103 – Распределение пациентов по полуСредний возраст пациентов I группы составил 66,7 года (пределыколебаний: max – 87; min – 40; СО=10,74; W=0,98; р<0,05; во всех группахДИ=95%); II группы – 66,8 года (max – 87; min – 40; СО=10,21; W=0,98;р<0,05); III группы – 73,8 года (max – 87; min – 65; СО=6,86; W=0,91; р=0,017);IV группы – 65,6 года (max – 87; min – 40; СО=10,18; W=0,99; р=0,58); Vгруппы – 67,1 года (max – =87; min – 52; СО=9,21;W=0,87; р<0,05); VI группы –81,5 года (max – 85; min – 78; СО=4,95); VII группы – 67,8 года (max – 87; min –44; СО=9,1; W=0,99; р=0,22); VIII группы – 70,7 года (max – 87; min – 56;СО=7,4; W=0,98; р<0,05); IX группы – 74,1 года (max – 85; min – 59; СО=10,21;W=0,92; р=0,295); X группы – 73,1 года (max – 85; min – 61; СО=5,33; W=0,98;р=0,31); XI группы – 78 года (max – 84; min – 72; СО=8,49); XII группы – 68,3года (max – 75; min – 56; СО=5,75; W=0,88; р=0,198).В 1654 (63,9%) наблюдениях был идиопатический ОА, в 588 (22,7%) –посттравматический, в 348 (13,4%) – ОА на фоне системных заболеваний(Рисунок 104).21535v*2590c2590*1*normal(x; 102,5042; 0,7204)180064%16001400№ набл.1200100080023%60040013%2000ОА на фоне РАИдиопатичес кий ОАПос травматичес кий ОАРисунок 104 – Распределение пациентов по нозологическим группамОднако доля артритов на фоне РА и системных заболеваний в 2013 г.
поданным регистра артропластики РНИИТО им Р.Р. Вредена достигла 6,2% [31],в 2012 г. по данным регистра артропластики Англии и Уэльса она составила<1% [409], по данным Австралийского регистра артропластики – 1,6% [108], аза 1999–2012 гг. по данным Новозеландского регистра артропластики – 2,6%[518].Более чем у половины пациентов (52,2%) был ОА обоих КС, у 1/3 (34,9%)– правого, у 12,9% – левого КС. В преобладающем большинстве случаев былпоражен медиальный отдел КС (W=0,64; р<0,05) (Рисунок 105).21635v*2590c2590*1*normal(x; 101,9552; 0,4952)220078%200018001600№ набл.14001200100080060014%4007%2001%0Пателло-феморальный с ус тавМедиальныйЛатеральныйТотальное поражениеРисунок 105 – Локализация преимущественного поражения ОАПри первичном эндопротезировании КС видна отчетливая тенденция кувеличению пациентов с ИМТ >30,0кг/м2 (Таблица 27).Таблица 27 – Распределение пациентов по ИМТ при первичной артропластике КСИМТ,кг/м2≤24,925–29,930–34,935–39,9≥40WpИтого2011 г.n%6818,412934,96718,18823,8184,80,840,84<0,05 <0,053701002012 г.n%9420,9144328218,210723,8235,10,850,85<0,05 <0,054501002013 г.n%731417633,89518,314427,7326,20,840,84<0,05 <0,055201002014 г.n%8011,921231,613920,718427,5558,30,860,86<0,05 <0,056701002015 г.n%5910,218231,41222116428,3539,10,860,86<0,05 <0,05580100Эти показатели были сравнимы с таковыми в других ведущихучреждениях России, однако существенно отличались от данных шведскогорегистра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
