Диссертация (1139491), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Они стабилизируют КС вположенииполногоразгибания,априсгибании>20ºпостепеннорасслабляются, т.е. передние и задние волокна ведут себя противоположно.Сухожилия и мышцы, образующие «гусиную лапку» (Pes anserinus leg –PAL). «Гусиная лапка» относится к динамическому стабилизатору КС. Онапредставляет собой образование, состоящее из слияния сухожилий тонкой (m.gracilis), портняжной (m. sartorius) и полусухожильных (m.
semitendinosus)мышц. Все эти мышцы проходят по задневнутренней поверхности бедра,охватывают с внутренней стороны КС и, образуя PAL, покрывают связки(DMCL, SMCL) и прикрепляются к переднему краю большеберцовой кости.172Задняякрестообразнаясвязка(PCL)начинаетсянавнутреннейповерхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется кзаднему краю суставной поверхности большеберцовой кости по средней линии,переходя на заднюю поверхность кости на протяжении 2–3 см. Имеетпереднелатеральные и заднемедиальные пучки.
Связка принимает участие встабилизации медиального и латерального отделов КС, обеспечивает эффектотката бедра во время сгибания КС.Глубокая медиальная коллатеральная связка стабилизирует КС во всемдиапазоне его движения. Волокна задней крестообразной связки находятся визометрическом натяжении от 50º до полного разгибания.
Полуперепончатаямышца и заднемедиальный угол принимают участие в фиксации внутреннегоотдела КС только от 0 до 60° сгибания. В начальных этапах сгибания КСстабилизируют задние волокна поверхностной медиальной коллатеральнойсвязки, сухожилия и мышцы, образующие «гусиную лапку», а также задниеотделы капсулы КС. Передние волокна поверхностной коллатеральной связкиучаствуют в удержании КС в диапазоне сгибания от 20 до 120° (Таблица 20).Таблица 20 – Диапазон натяжения структур медиального отдела КССвязочная структураDMCLTSMSMCLPFSMCLAFPALPCLPCДиапазон, в градусах0–120º0–60º0–30º20–120º0–20º50–120º0–10ºЛатеральный отделВстабилизацииилиотибиальныйтракт,латеральногосухожилиеотделаКСподколеннойпринимаютмышцы,участиелатеральнаяколлатеральная связка, сухожилие латеральной головки икроножной мышцы(TLGM), задняя крестообразная связка (PCL) и задняя капсула (PC) коленногосустава.173Илиотибиальный тракт (ITB) – это утолщенная часть широкой фасциибедра, которая прикрепляется кнаружи от бугорка Жерди.
Дополнительнымиволокнами вплетается кзади с сухожилием двуглавой мышцы бедра, авентрально – с надколенником.Сухожилие подколенной мышцы (TPM) начинается от малой переднейборозды латерального надмыщелка бедренной кости, кзади веерообразнорасходится мышечными волокнами вдоль заднего отдела капсулы КС.Латеральная коллатеральная связка (LCL) проходит вне КС отлатерального надмыщелка к головке малоберцовой кости, вплетаясь в волокнадвуглавой мышцы бедра.ВнаружномотделеКСвовсемдиапазонеегодвижениястабилизирующую функцию выполняют латеральная коллатеральная связка исухожилие латеральной головки икроножной мышцы. Илиотибиальный трактудерживает латеральный отдел КС от 0 до 80° сгибания.
Сухожилиеподколенной мышцы принимает участие в стабилизации в диапазоне от 40 до110°. Волокна задней крестообразной связки находятся в изометрическомнатяжении от 50º до полного разгибания, а задняя капсула принимает участие встабилизации наружного отдела КС лишь в начальные 10° сгибания (Таблица21).Таблица 21 – Диапазон натяжения структур латерального отдела КССвязочная структураLCLTLGMITBTPMPCLPCДиапазон градусов0–120º0–110º0–80º40–110º50–120º0–10ºСтабилизирующие структуры латерального и медиального отделов КСобладают изометричностью, вследствие чего при любом угле сгибанияопределенная их часть сохраняет свой тонус, удерживая КС.1746.2.Концепция очередности проведения костных резекций и балансамягких тканейУ преобладающей части пациентов с планируемой артропластикой естьтот или иной тип деформации КС или ограничение активных и пассивныхдвижений в нем.
Обычно все эти деформации не фиксированные и не требуютспециальныхметодикдлякоррекции.Зачастуюстандартныеприемымобилизации во время хирургического доступа полностью устраняют их.Иногда для восстановления оси нижней конечности и адекватного балансамягких тканей приходится прибегать к релизу связочного аппарата. Различныеварианты деформаций требуют своих техник мобилизации мягких тканей иподхода к устранению дисбаланса сустава при его сгибании и разгибании.Рассмотрим варианты работы со связочным аппаратом при тех или иныхдеформациях.
В данной работе мы придерживались следующих принципов:1. Послеартротомиивыполнялиудалениекостно-хрящевыхразрастаний для восстановления анатомической формы мыщелков инадколенника. В большинстве случаев применяли срединныйкожныйразрез,артротомиюосуществлялипосредствоммедиального парапателлярного доступа.2. Выполняли дистальную резекцию бедренной кости (величинарезекции соответствует толщине БК – 8–9 мм), перпендикулярномеханической оси нижней конечности под индивидуальным угломвальгусного отклонения (3–7º), измеренного по рентгенограммамвсей нижней конечности.
Особое внимание уделяли сохранениюположения суставной линии, что является залогом нормальнойбиомеханики КС с изометричностью стабилизирующих структурнаружного и внутреннего его отделов.3. Осуществлялиперпендикулярнорезекциюплатомеханическойосибольшеберцовойнижнейкости,конечностиснеобходимым индивидуальным углом наклона кзади (0–10º).175Величина резекции от интактного хряща в большинстве случаевдолжна соответствовать толщине вкладыша устанавливаемогоэндопротеза (обычно около 6–8 мм), а при дефекте одного измыщелков плоскость резекции не должна снимать более 12 ммздорового мыщелка большеберцовой кости.4.
Оценивали размер и равномерность разгибательного промежутка,при необходимости производили релиз с целью получениясимметричного разгибательного промежутка.5. Определяли размер и ротационное положение БК, учитываякостные ориентиры на бедренной кости, таким образом, чтобысгибательный промежуток был прямоугольным и соответствовалвеличине разгибательного промежутка. Если задние отделымыщелков бедренной кости интактны, чаще применяли наружнуюротацию БК в 3º.6.
Оценивали симметричность промежутков и баланс мягких тканей спомощью вставок, при необходимости производили релиз мягкихтканейдлядостижениясимметричностииравномерностипромежутков.7. Осуществляли переднюю и заднюю косые резекции бедреннойкости.8. Определяли размер ТК и выполняли окончательную обработкубольшеберцовой кости. ТК должен опираться на кортикальнуюкость, следует избегать нависания его в области внутреннего отделамедиального мыщелка и задненаружного отдела латеральногомыщелка большеберцовой кости.9. Осуществляли сборку эндопротеза с помощью примерочныхкомпонентов,оценивалипозиционированияобъемкомпонентов.движений,Оценивалиправильностьскольжениенадколенника по БК, при необходимости производили релиз176удерживателя надколенника для достижения скольжения по центрубедренной борозды без перекоса и подвывиха.10.Производили цементирование компонентов: сначала ТК, затем –БК.Варусная деформация коленного суставаВарусная деформация КС – наиболее частый тип нарушения оси нижнейконечности: происходит смещение КС кнаружи, при этом механическая осьпроходит кнутри от него.При варусной деформации патологический процесс происходит большево внутреннем отделе КС.
В медиальном компартменте действуют силысжатия, а в латеральном – силы растяжения. Костная ткань внутреннихмыщелков бедренной и большеберцовой костей уплотняется, склерозируется,что сопровождается формированием костных разрастаний, которые вызываютнатяжение глубокой медиальной коллатеральной связки, приводя к ееотносительному укорочению. Таким образом, связочный аппарат КС свнутренней стороны теряет свою эластичность, рубцуется и деформируется.Костно-хрящевые разрастания медиального мыщелка большеберцовой кости взаднихотделахнатягиваюткапсулусустава,способствуяразвитиюсгибательной контрактуры. Постепенно в патологический процесс вовлекаютсяповерхностная медиальная коллатеральная и задняя крестообразная связки(Рисунок 74).177Рисунок 74 – Схематичное изображение варусной деформации с патологическимиизменениями костной ткани и связочных структур в медиальном отделеВ медиальном компартменте КС мы придерживались следующейпоследовательности релиза (Таблица 22).Таблица 22 – Степени релиза медального отдела КССтепень релиза12а2b34Что выполнялиКапсула, остеофиты, DMCLДисбаланс менее 3º в разгибании – DMCL, TSM, заднемедиальныйотдел капсулыДисбаланс менее 3º в сгибании – PCLДисбаланс более 6º в сгибании – SMCLAFДисбаланс более 6º в разгибании – SMCLPFDMCL, SMCLAF, SMCLPF, TSM, заднемедиальный отдел капсулы+PALРелиз в медиальном отделе производили от большеберцовой кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
