Диссертация (1139491), страница 26
Текст из файла (страница 26)
В области КСмеханическая ось находится в среднем на 10 мм медиальнее его центра (от 3 до17 мм). Эта величина отклонения – MAD (mechanical axis deviation). Приотклонении КС кнаружи от этой оси имеется варусная деформация, кнутри –вальгусная.В КС можно выделить следующие углы:1. Латеральный дистальный бедренный угол (lateral distal femoralangle – LDFA) между линией, соединяющей центр головкибедренной кости и середину КС, с плоскостью мыщелковбедренной кости.2. Медиальныйпроксимальныйбольшеберцовыйугол(medialproximal tibial angle – MPTA) между плоскостью большеберцовогоплато и линией, идущей от центра голеностопного сустава ксередине КС.
В норме LDFA и MPTA составляют 85–90° (в среднем87,5°).3. Угол между плоскостью мыщелков бедренной кости и плоскостьюплато большеберцовой кости – JLCA (joint line convergence angle). Внорме JLCA=0–3° (в среднем 1,75°) с внутренней стороны.1854. Угол наклона плато большеберцовой кости (PPTA – posteriorproximal tibial angle) соответствует углу между плоскостью платотибиальной кости и линией, соединяющей центр коленного исередину голеностопного суставов.
В норме PPTA=77–84° (всреднем 80°).5. Угол вальгусного отклонения – VCA (valgus cut angle) – междуанатомической осью бедренной кости и механической ось нижнейконечности. В норме VCA=5–7° (Рисунок 77).Определениелатеральногодистальногобедренного(LDFA)имедиального проксимального большеберцового (MPTA) углов показываетпредположительный уровень резекции бедренной или большеберцовой кости.В среднем считается, что отклонение этих углов от нормальных величин на 1градус свидетельствует о том, что для достижения перпендикулярностирезекций бедренной и большеберцовой костей относительно механической осиконечности, необходимо уменьшить величину опила кости в соответствующемотделе на 1 мм.186гбвадРисунок 77 – Планирование артропластики КС: а – схематичное изображение правой нижнейконечности; б – рентгенограммы левого КС пациента Ж.
(VIII группа ТЭКС), прямаяпроекция до операции; в – прямая проекция после артропластики; г – боковая проекция дооперации; д – боковая проекция после эндопротезирования: 1 – механическая ось нижнейконечности; 2 – центр КС; 3 – анатомическая ось бедренной кости; 4 – дистальная частьмыщелков бедренной кости или плоскость плато большеберцовой кости; 5 – VCA; 6 –MPTA; 7 – LDFA; 8 – РРТАСчитаем, что костные резекции должны быть выполнены строгоперпендикулярно механической оси конечности, что играет ключевую роль вдолгосрочной выживаемости эндопротеза. При отклонении оси нижнейконечности после артропластики на 3º частота асептического расшатываниякомпонентов в течение 8 лет достигает 24% [293].187Обязательным условием использования системы выбора эндопротеза ихирургической тактики артропластики является исследование бедренной ибольшеберцовой костей с захватом смежных суставов.
В начале примененияСВЭиХТА мы выполняли несколько рентгенограмм, сопоставляли их иполучали рентгеновский снимок всей нижней конечности (Рисунок 77).При появлении в больнице мультиспирального компьютерного томографаToshiba Aquilion ONE 640 мы стали выполнять топограмму нижнихконечностей с осевой нагрузкой, которая позволяет быстрее и с меньшимлучевым облучением получить информацию необходимую для планированияартропластики КС (подана заявка на изобретение № 2016123712 «Способфункциональноймультиспиральнойкомпьютерно-томографическойдиагностики нестабильности коленного сустава») (Рисунок 78, Рисунок 79,Рисунок 80, Рисунок 81, Рисунок 82, Рисунок 83, Рисунок 84, Рисунок 85,Рисунок 86).авгбРисунок 78 – Данные обследования пациентки Б., 75 лет (VIII группа ТЭКС): а, б – внешнийвид до операции; в, г – рентгенограммы левого КС до операции188бгавРисунок 79 – То же наблюдение: а – «Устройство для функциональной лучевой диагностикистоп» (патент на полезную модель №167394 от 10 января 2017 года; авторы – КавалерскийГ.М., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Терновой К.С.), позволяющее осуществить осевуюнагрузку в горизонтальном положении; б – величина осевой нагрузки (в данном наблюдении– 41,5 кг); в, г – этапы проведения топографии при осевой нагрузкебваРисунок 80 – То же наблюдение: а – компьютерная обработка данных исследования; б, в –варианты обработки данных топографии189Рисунок 81 – То же наблюдение.
Различные режимы обработки данных топографии упациентки Б.габвРисунок 82 – То же наблюдение. Планирование артропластики левого КС, определениестепени варусной деформации, механической оси конечности: а, б – топограмма нижнихконечностей до измерения в прямой и боковой проекциях; в – топограмма в прямойпроекции после измерения (механическая ось правой нижней конечности проходит черезсередину внутреннего мыщелка большеберцовой кости (MAD=14,09 мм); механическая осьлевой нижней конечности проходит через внутренний край медиального мыщелкабольшеберцовой кости (MAD=26,77 мм); варусная деформация 1 степени (угол варуснойдеформации – 10,86º); г – топограмма в боковой проекции после измерения (угол наклонаплато большеберцовой кости кзади – 6,45º; РРТА=83,55º)190абвРисунок 83 – То же наблюдение: а – топограммы (красной стрелкой указаны признаки ОА вмедиальном отделе КС); б – вид внутреннего мыщелка бедренной кости на операции (белаястрелка); в – вид в ране после установки компонентов эндопротеза CR (Biomet AGC)абвгРисунок 84 – То же наблюдение: а, б – внешний вид левого КС в 1-е сутки послеартропластики; в, г – рентгенограммы левого КС после операции191абвгРисунок 85 – То же наблюдение: а – 7-е сутки после операции; б – снятие швов на 16-е суткипосле артропластики; в, г – проведение топографии на 20-е сутки после эндопротезированиялевого КСавгбРисунок 86 – То же наблюдение: а, б – топограммы нижних конечностей послеартропластики до измерения; в – топограмма в прямой проекции после измерения (краснымилиниями отмечены механические оси обеих нижних конечностей; справа MAD=13,65 мм;слева MAD=5,62 мм; MPTA=90,23º); г – топограмма в боковой проекции после измерения(РРТА=83,59º)192Мы различали деформации КС во фронтальной и функциональныевозможности – в сагиттальной плоскости, что и легло в основу системы выбораэндопротеза.Во фронтальной плоскости отклонение КС кнаружи с увеличениемMAD>17 мм называется варусной деформацией.
В наших наблюдениях онавстретилась в 1560 (60,2%) случаев из 2590. Мы различали варуснуюдеформацию 3 степеней: 1 степень – при отклонении оси нижней конечности от нормальнойв пределах 5–10º. 2 степень – отклонение 11–15º. 3 степень – >15º.При изменении оси нижней конечности в противоположном направлениис MAD<3 мм принято говорить о вальгусной деформации, которая отмечалась в663 (25,6%) наблюдениях.
При вальгусной деформации также выделяли 3степени: 1 степень – при изменении оси нижней конечности кнутри на 10–15º. 2 степень – в пределах 16–20º. 3 степень – >20º.В сагиттальной плоскости при ограничении разгибания в КС у 626(24,2%) пациентов была выявлена сгибательная контрактура. Сгибательнаяконтрактура может быть 3 степеней: 1 степень – ограничение разгибания до 10º. 2 степень – 10–30º. 3 степень – >30º.Приограничениисгибанияпринятоговоритьоразгибательнойконтрактуре, которая, по нашим данным, встречалась в 1163 (44,9%) случаях.Разгибательную контрактуру также разделяли на 3 степени: 1 степень – угол сгибания в КС составляет 90–120º.193 2 степень – 70–89º. 3 степень – <70º.При рекурвации происходило переразгибание в КС.
Рекурвация была у 68(6,3%) пациентов проспективных групп.Обязательным условием клинической оценки КС является определениевозможнойпереднезаднейилибоковойнестабильности.Выявляетсяфункциональный потенциал передней и задней крестообразных связок припроведении теста «переднего и заднего выдвижного ящика», для боковыхсвязок – тест приведения и отведения голени (глава 2.3.1).При ОА КС выявление несостоятельности передней и особенно заднейкрестообразныхограничениясвязоксопряженокостнымиотносительнодругсвозможнымиразрастаниямидруга.Поэтомутрудностямиввидусмещениякостейнесостоятельностизаднейвзаимногоприкрестообразной связки, выявленной на операции артропластики, хирург должениметьвозможностькомпенсироватьеефункциюконструктивнымиособенностями эндопротеза.Обязательным условием является определение боковой нестабильностиколенногосуставасуществующей–осуществлениедеформациивовозможнойфронтальнойпассивнойплоскости.коррекцииСначалаэтоисследование проводят при полностью разогнутой ноге, а затем (длярасслабления задних отделов капсулы сустава) – при сгибании под углом 150°(Рисунок 87).194Рисунок 87 – Пассивная коррекция варусной деформации: слева – поражение внутреннегоотдела правого КС, варусная деформация КС; справа – пассивная коррекция при приложениивальгизирующей нагрузки на голеньЕсли фронтальная деформация корректируется до нормальной осинижней конечности, то капсульно-связочный аппарат КС не пораженпатологическим процессом, и при артропластике ось конечности может бытьвосстановлена лишь за счет удаления всех экзостозов, правильных опиловкостей и восстановления имеющихся костных дефектов без осуществлениямягкотканных релизов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
