Диссертация (1139491), страница 27

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 27)

Такая нестабильность называется функциональной.При истинной нестабильности, когда фронтальная деформация некорректируется до нормальной оси, отмечаются снижение эластичности,рубцевание, сморщивание той или иной связочной структуры, что всегдапотребует применения релиза. При истинной нестабильности, когда имеетсягиперкоррекция оси конечности, можно предполагать дефицит удерживающейфункции той или иной связки, что предопределяет комплексный подход кбалансусгибательногоиразгибательногопромежутков(алгоритмкомплексного подхода к связочному аппарату изложен в главе 6; оценка195переднезадней и боковой нестабильности коленного сустава описана на II этапесистемы выбора эндопротеза – глава 7.4).По нашим данным, функциональная нестабильность в КС была в 578(22,3%) наблюдениях.Типы тотальных эндопротезов коленного сустава в зависимости от7.2.степени связанностиПриэндопротезированиитенсегрированностьнатяжением.егоСуществуютКСнедолжнабытьструктуры,т.е.стабильность,различныетипытотальныхнарушенаобеспеченнаяэндопротезоввзависимости от степени связанности компонентов между собой (Таблица 25).Таблица 25 – Связанность компонентов эндопротеза КС (стрелкой указано повышениестепени связанности)Несвязанный эндопротез (Unconstrained)Полусвязанный эндопротез(Semiconstrained)Связанный эндопротез (Constrained)Полностью связанный эндопротез (Hinge,fully constrained, linkede)С сохранением PCL (эндопротез CR)С глубокой кривизной вклыдаша (Deepdish)С замещением PCL (эндопротез PS)Эндопротез VVCРевизионный эндопротез (например,Constraned Rotation Knee)Принципиальный аспект различных вариантов связанности эндопротезовКС – это конформность.Эндопротезы с сохранением задней крестообразной связки имеютменьшую конформность по сравнению с эндопротезами большей связанности.Низкаяконформностьобеспечиваетбóльшуюподвижностьмеждукомпонентами эндопротеза и обусловливает повышенный износ полиэтиленаввиду увеличения давления на единицу его площади.

Кроме того, при низкойконформности имеются меньший биомеханический стресс на границе импланткость и меньшее расшатывание эндопротеза, особенно ТК.Привысокойконформностикомпонентыэндопротезабольшесоответствуют друг другу. Степень конформности повышается соответственноувеличениюсвязанностикомпонентовмеждусобой.Привысокой196конформностиравномерногоотмечаетсяменьшийраспределенияизноснагрузки,полиэтиленаоднакоиз-заввидуболеебиомеханическогонесоответствия повышаются стрессовые нагрузки на границе имплантата икости, что увеличивает риск расшатывания компонентов (Рисунок 88).Рисунок 88 – Слева – кулачковый механизм полусвязанного эндопротеза (эндопротез PS);справа – связанного эндопротеза (эндопротез VVC)Видно, что выступ на вкладыше эндопротеза PS конструктивно заменяетнефункционирующуюзаднююкрестообразнуюсвязкуиограничиваетсмещение большеберцовой кости вперед, однако боковой стабильности почтине добавляет.

А выступ на вкладыше эндопротеза VVC, помимо удержания впереднезаднем направлении, обеспечивает бóльшую боковую стабильность.При использовании эндопротеза PS возможно переднезаднее и боковоесоударение выступа вкладыша о БК, что в большей степени происходит приприменении эндопротеза VVC. Однако в обоих случаях конформностькомпонентов выше, чем у эндопротеза CR, поэтому повышаются стрессовыенагрузки на связочный аппарат, увеличивается напряжение в костной ткани, награнице имплантата и кости, что продемонстрировано математическиммоделированием нагрузок при различных типах эндопротезов (глава 4).7.3.Варианты коррекции костного дефекта при первичнойартропластикеПривыраженныхдеформацияхиконтрактурах,остеонекрозе,кистовидной перестройке, неправильно сросшихся переломахзачастуювстречаются дефекты большеберцовой и бедренной костей, которые могутвызвать сложности первичного эндопротезирования. Дефекты костной ткани197могут быть не видны на рентгенограммах, поэтому зачастую вариантвосполнения костного дефекта определяется на самой операции.

Дефект можетбыть расположен по периферии, не ограничен кортикальной костью илинаходиться в центральных отделах с периферийной жизнеспособной костью.Существует ряд простых методов восполнения костного дефекта, правильноевыполнениекоторыхпозволяетсоздатьпрочнуюопорукомпонентуэндопротеза.Резекция по дну дефекта. При данном методе пластика дефекта кактакового не выполняется, а имеющийся дефицит костной ткани удаляютпосредством максимально глубокой резекции по дну дефекта (Рисунок 89).абвгРисунок 89 – Рентгенограммы пациента В. (V группа ТЭКС): а, б – до операции (краснымцветом указана предполагаемая плоскость резекции по дну дефекта); в, г – послеэндопротезирования эндопротезом PS (Genesis II, Smith&Nephew)Данный метод возможен только при незначительных дефектах.

Он проств исполнении, однако при большой резекции кости возможна нестабильностьсустава даже после установки максимального вкладыша. Кроме того, прочностьбольшеберцовойкостинаправлении (Рисунок 90).прогрессирующеуменьшаетсявдистальном198Рисунок 90 – Прочность проксимального отдела большеберцовой кости: 1–4 – зоны высотой1 см (объяснение в тексте)C.D.

Chaput и соавт. [164] доказали, что самая высокая прочностьбольшеберцовой кости в 1-й зоне; во 2-й зоне она снижается в 1,5 раза, в 3-й – в3, а в 4-й – несколько увеличивается.При большой резекции ТК будет опираться на менее прочную кость, чтоможет послужить причиной раннего расшатывания эндопротеза.

При наличиина одном из мыщелков костного дефекта резекция может быть выполнена на 2мм ниже дна дефекта только, если на соседнем мыщелке удаляется <12 ммкости.Впротивномслучаецелесообразнеевыполнитьрезекциюбольшеберцовой кости выше дна дефекта, а образовавшийся дефект восполнитьодним из вариантов пластики.Цементная пластика. Имеющийся дефицит костной ткани замещаетсякостным цементом. Цементная пластика применялась нами при дефектах F (IA,IВ, IIА, IIВ), и T (IA, IВ, IIA) типов. Это простой и дешевый способ, однако принарушении периферийной кости зачастую трудно добиться адекватнойпрессуризации цемента.

Кроме того, во время полимеризации цементапроисходит его усадка примерно на 2%, что при большой площади можетпривести к нарушению прочности.199Клиническое наблюдение (пациентка И., 79 лет) служит иллюстрациейцементной пластики при дефекте наружного мыщелка бедренной кости (FLIIBтип) (Рисунок 91, Рисунок 92, Рисунок 93, Рисунок 94).Рисунок 91 – Данные исследования пациентки И. (X группа ТЭКС): слева - внешний видпациентки; справа – рентгенограммы левого КСаб200вгРисунок 92 – То же наблюдение: а – дефект FLIIB типа, выполнено 5 анкерных отверстийдиаметром 2 мм и глубиной 10 мм; б – г – выполнено эндопротезирование левого КСэндопротезом ACS PS (Implantcast) (синей стрелкой указана цементная пластика дефектанаружного мыщелка бедренной кости)абвгРисунок 93 – То же наблюдение: а – вид послеоперационной раны сразу после ушивания; б –вид нижней конечноcти после операции; в, г – рентгенограммы после артропластикиэндопротезом PS201баРисунок 94 – Схематичное изображение изменений наружного мыщелка бедренной костипри вальгусной деформации (а), при которых плоскость дистальной резекции лишькоснулась наружного мыщелка; б – вальгусная деформация, плоскость резекции не касаетсянаружного мыщелка, что требует применения костной аутопластики или использованиеаугментовВ приведенном наблюдении при дистальной резекции бедренной костиплоскость опила на наружном мыщелке едва коснулась его поверхности, чтопотребовало цементной пластики.Ниже представлен клинический пример с применением цементнойпластики при дефекте внутреннего мыщелка большеберцовой кости (TMIIAтип) у пациентки с ОА левого КС IIIА стадии с варусной деформацией 2степени (Рисунок 95).202абвдгРисунок 95 – Пациентка К., 68 лет (IX группа ТЭКС): а, б – рентгенограммы до операции(стрелкой указан дефект внутреннего мыщелка); в – опил большеберцовой кости выше днадефекта, армирование анкерами (красной стрелкой указаны края оставшегося дефекта); г, д –после эндопротезирования левого КС эндопротезом PS с замещением суставной поверхностинадколенника и цементной пластикой дефекта TMIIA типа (Zimmer, NexGen LPS)При наличии на дне дефекта плотной кости целесообразно выполнитьанкеры путем просверливания отверстий диаметром 2 мм на каждомсантиметре поверхности глубиной 10 мм.Для усиления прочности фиксации при плохом качестве костицелесообразно армирование цемента 1–3 винтами.203Костная пластика является методом выбора у молодых пациентов припервичном эндопротезировании КС.

Как указывалось в обзоре литературы,большинство авторов отмечают хорошие результаты применения костнойпластики.Мысчитаемнеобходимымсоблюдатьприеепроведенииопределенные требования: дляболеебудущейравномерногокостнойраспределенияпластикидолжнанагрузокплоскостьрасполагатьсястрогоперпендикулярно механической оси нижней конечности; необходима точная подгонка размера трансплантата; компонент эндопротеза должен полностью покрывать трансплантатдля одинаковой нагрузки на него; выполняетсятщательнаяподготовкаконтактирующихповерхностей для создания условий их сращения; до полной консолидации нужно ограничивать осевую нагрузку наногу (в течение 12 нед.) (Рисунок 96, Рисунок 97).абвгРисунок 96 – Рентгенограммы пациента Ф.

(VIII группа ТЭКС): а, б – до операции, дефектTMIIB типа (линией отмечена величина дефекта); в, г – после костной пластики дефектамедиального мыщелка большеберцовой кости и артропластики эндопротезом CR204бавгРисунок 97 – Данные исследования того же пациента Ф. (VIII группа ТЭКС) на 5-е суткипосле артропластики (а – г)Костная пластика использовалась нами при дефектах костной ткани F (IС,IIС, IIIА, IIIВ) и T (IIВ, IIIА) типов.Применение аугментов, втулок, конусов или модульных ножекПри наличии дефекта FIIIС и T (IС, IIС, IIIВ, IIIС) типов целесообразноприменениеаугментовиинтрамедуллярныхножекдлядостижениядолгосрочной стабильности компонентов эндопротеза (Рисунок 98, Рисунок 99,Рисунок 100).205абвгРисунок 98 – Результаты исследования пациентки П. (XII группа ТЭКС): а – внешний вид дооперации без нагрузки; б – с нагрузкой на правую ногу; в, г – рентгенограммы правого КС(красным цветом отмечены контуры костей)абРисунок 99 – То же наблюдение: а – вид нижней конечности на операционном столе; б –сразу после операции (на операции выявлен дефект наружного мыщелка бедренной ибольшеберцовой костей – FLIIB, TLIIC типов)206абвРисунок 100 – То же наблюдение: а, б – рентгенограммы после артропластики эндопротезомVVC (Zimmer, NexGen LCCK); в – внешний вид пациентки на 2-е сутки после операции7.4.Система выбора эндопротеза и хирургической тактикиартропластикиСистема выбора эндопротеза и хирургической тактики артропластикиосновывается на изучении биомеханики КС (глава 3), математическоммоделированиираспределениянапряженийпринагрузках(глава4),предложенных классификациях ОА и костных дефектов (глава 5), на алгоритмеработы со связочным аппаратом КС (глава 6), на рациональном планированииоперации по рентгенограммам и оценке локального статуса КС (главы 2.3 и7.1).СВЭиХТА включает 4 этапа (Рисунок 101):I – определение стадии ОА по предложенной классификации.II – выбор по клинической картине и функциональному статусу КСпредполагаемого типа эндопротеза в зависимости от степени связанности.Планирование артропластики проводится по рентгенограммам с захватомтазобедренногоителерентгенограммамголеностопногоилипосуставоввтопограммам,проекциях,повыполненнымна2современном многосрезовом компьютерном томографе.

Характеристики

Список файлов диссертации