Диссертация (1139491), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Этоподтверждаетнашемнение,чторутинноеиспользованиенавигациинецелесообразно, однако она должна всегда применяться при внесуставныхдеформациях для точного определения правильной плоскости резекции привосстановлении механической оси конечности.2338.4.Ошибки и частные случаи первичной артропластики коленногосуставаВ ходе работы мы неоднократно встречались с нестандартнымиситуациями первичной артропластики, ошибками ее проведения, а такжеосложнениями.Количество таких наблюдений не всегда позволяло сформировать группыдля сравнительного исследования, но для понимания проблемы леченияпациентов с ОА КС они заслуживают аналитического описания.8.4.1.
Последовательная артропластика коленных суставов эндопротезамиCR при идиопатическом и посттравматическом остеоартрозеПациент Е., 57 лет, водитель, IV и VIII группы ТЭКС, госпитализированв клинику травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУим. И.М. Сеченова 18.03.2013 г. Диагноз: посттравматический ОА левого КСIIIB стадии, неправильно сросшийся перелом внутреннего мыщелка левойбольшеберцовой кости, разгибательная контрактура левого КС 2 степени.Остеоартроз правого КС IIIА стадии, разгибательная контрактура правогоКС 1 степени (Рисунок 121).абвгРисунок 121 – Рентгенограммы пациента Е. (IV и VIII группы ТЭКС): а, б – правый КС; в, г –левый КС234В мае 2011 г.
после падения получил перелом внутреннего мыщелка левойбольшеберцовой кости, лечение проводилось гипсовой повязкой. Перелом сроссяв неправильном положении. С апреля 2012 г. болевой синдром носитпостоянный характер.19.03.2013 г. выполнено эндопротезирование левого КС эндопротезом CR(Zimmer, NexGen CR) (Рисунок 122).Рисунок 122 – То же наблюдение. Рентгенограммы после эндопротезирования левого КСПослеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на16-е сутки.
На костылях передвигался 7 нед. после артропластики, затем 2нед. – с тростью.14.07.2014 г. пациент госпитализирован для эндопротезирования правогоКС. Результат артропластики КС слева (18 мес. с момента операции) пошкале KSS составил 75 баллов, по шкале WOMAC – 21 балл (Рисунок 123).235Рисунок 123 – То же наблюдение. Вид послеоперационного рубца (слева); объем сгибания влевом КС (справа)16.07.2014 г. выполнена артропластика правого КС эндопротезом CR(Рисунок 124).вгабРисунок 124 – То же наблюдение: а, б – рентгенограммы после эндопротезирования правогоКС (Zimmer, NexGen CR); в, г – вид послеоперационной раны в 1-е сутки после операцииПослеоперационная рана зажила спокойно, швы сняты на 14-е сутки.
Накостылях передвигался 6 нед. после операции, затем – 2 нед. с тростью.Пациент осмотрен 21.10.2015 г. (2,5 года после ТЭКС слева, 15 мес.после ТЭКС справа). Ходит без хромоты, болей нет. Полностью вернулся ктрудовой деятельности. Результат лечения левого КС по шкале KSS составил79 баллов, по шкале WOMAC – 15 баллов. Результат лечения правого КС –соответственно 81 и 11 баллов (Рисунок 125, Рисунок 126).236Рисунок 125 – То же наблюдение. Внешний вид пациента: 2,5 года после артропластикилевого КС и 15 мес.
после эндопротезирования правого КСвагбРисунок 126 – То же наблюдение. Рентгенограммы пациента: а, б – через 2,5 года послеартропластики левого КС; в, г – через 15 мес. после эндопротезирования правого КС237Результат лечения расценен как хороший.8.4.2. Случай асептического расшатывания большеберцового компонентаПо данным отечественного регистра эндопротезирования КС, который с2011 г. ведется в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, доля ревизионных вмешательствпо поводу асептической нестабильности в 2011 г.
составила 15%, в 2012 г. –19,9%, в 2013 г. – 16,1% [31]. Асептическое расшатывание и лизис явилосьпричиной ревизионных операций по данным регистра Англии и Уэльса в 40%случаев [409], по данным Австралийского регистра – в 29,7% [108].Анализ осложнений не был нашей задачей, однако одно клиническоенаблюдение мы позволим себе осветить.Рисунки ниже иллюстрируют клиническое наблюдение (пациентка Н., 67лет), когда была выполнена последовательная артропластика левого и правогоКС эндопротезами CR; отмечалось развитие асептической нестабильностисправа, что потребовало проведения ревизионного вмешательства (Рисунок127, Рисунок 128, Рисунок 129, Рисунок 130, Рисунок 131).абвгРисунок 127 – Рентгенограммы пациентки Н., 67 лет (IV группа ТЭКС, артропластика КСслева эндопротезом NexGen CR фирмы Zimmer в марте 2013 г.): а, б – до операции; в, г –через 1 год после операции (результат по шкале KSS – 82 балла, по шкале WOMAC – 10баллов)238бвгаРисунок 128 – То же наблюдение.
Артропластика КС справа эндопротезом ACS CR фирмыImplantCast в апреле 2014 г.: а, б – рентгенограммы до операции; в, г – через 4 нед. после неебвгаРисунок 129 – То же наблюдение (диагноз: нестабильность ТК эндопротеза правого КС,варусная деформация 2 степени, болевой синдром): а, б – рентгенограммы через 6 мес. послеартропластики правого КС; в, г – внешний вид пациентки при госпитализации239авбРисунок 130 – То же наблюдение. Результаты предоперационного обследования ипланирование ревизионной артропластики на аппарате МСКТ 640: а, б – результатыизмерений (механическая ось конечности отмечена красным цветом, положение БК вофронтальной плоскости под углом 97,99º, положение ТК – 96,46º), в – зона просветления подТК (отмечено желтой стрелкой) сустава (подана заявка на изобретение №2016123712«Способ функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностикинестабильности коленного сустава»)абвгдРисунок 131 – То же наблюдение: а – удаленные компоненты эндопротеза; б, в –рентгенограммы после ревизионного ТЭКС (Zimmer NexGen LCCK); г, д – рентгенограммыправого КС через 1 год240Клинических и лабораторных признаков инфекционного процесса, порезультатам предоперационного обследования и на ревизионной операции, неустановлено.Предполагаем,чтораннеерасшатываниеТКсвязаносособенностью его строения (а именно – наличием маленького киля).8.4.3.
Передний вывих голени после артропластики коленного суставаэндопротезом с сохранением задней крестообразной связкиВывих компонентов эндопротеза после артропластики – очень редкое, ногрозноеосложнение.единичны.ПоВ мировойданнымлитературе аналогичныезарубежныхавторов, дислокацияпубликациикомпонентовэндопротеза КС встречается в 0,15–0,5% случаев, причем чаще – прииспользовании эндопротеза PS [274, 359].
Основными причинами данногоосложнения являются нарушение правильного позиционирования компонентовэндопротеза, несоответствие сгибательного и разгибательного суставныхпромежутков, избыточный релиз мягких тканей, нарушение разгибательногомеханизма и неприемлемый выбор типа эндопротеза [416]. Одни ученыеописывают успешные результаты закрытого вправления, другие настаивают наревизионном эндопротезировании КС [545].В нашей практике в одном случае (0,04% от числа всех пациентов и 0,1%– от числа пациентов I группы) после первичной артропластики произошелполныйвывихмеждукомпонентами,потребовавшийревизионноговмешательства (Рисунок 132, Рисунок 133, Рисунок 134, Рисунок 135).Пациентка Г., 70 лет, пенсионерка, I группа ТЭКС.
Госпитализирована вклинику травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 28.09.2015 г. с диагнозом: передний полный вывих ТКэндопротеза правого КС, состояние после ТЭКС (от 12.05.2011 г.), болевойсиндром.24112.05.2011 г. по поводу ОА правого КС III стадии, варусной деформации 1степени была выполнена первичная артропластика КС эндопротезом CR(Zimmer, NexGen CR) (Рисунок 132).бавгРисунок 132 – Рентгенограммы пациентки Г., 70 лет (I группа): а, б – до операции; в, г –после артропластикиПослеоперационный период протекал без особенностей, рана зажилапервичным натяжением.
Выписана из стационара в день снятия швов, на 16-есутки. В дальнейшем не наблюдалась, на контрольные осмотры не являлась.В ноябре 2013 г. пациентка получила бытовую травму (оступилась налестнице), за медицинской помощью не обращалась. С момента травмыходила на ходунках с минимальной нагрузкой на ногу. По настоятельнойпросьбе родственников 28.09.2015 г. была госпитализирована для обследованияи решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. При поступлении обращалана себя внимание невозможность опоры на правую ногу; при попыткенаступить возникала выраженная боль в КС.
Сосудисто-неврологическихрасстройств в правой нижней конечности не было. При УЗДГ сосудов нижнихконечностей – признаков тромбоза и повреждения сосудов не выявлено. На242рентгенограммах отмечается передний вывих ТК эндопротеза правого КС(Рисунок 133).авбРисунок 133 – То же наблюдение: а, б – рентгенограммы при госпитализации; в – внешнийвид пациентки до операции14.10.2015 г. была выполнена ревизионная операция – удаление всехкомпонентов эндопротеза, ТЭКС правой нижней конечности эндопротезомVVC(Zimmer,NexGenLCCK)(Рисунок134).Интраоперационнонестабильности компонентов эндопротеза, износа вкладыша не выявлено.Выписана из стационара через 2 нед.
после операции; швы сняты на 14-есутки. На костылях передвигалась в течение 2 мес. после операции, затем – 2нед. с тростью.243абРисунок 134 – То же наблюдение. Рентгенограммы после ревизионного эндопротезирования:а – боковая проекция; б – прямая проекцияПациентка осмотрена в отделении через 6 мес. и 1 год после ревизионнойартропластики. Передвигается без костылей с полной нагрузкой наоперированную конечность. Боли в КС нет. При клиническом осмотре боковыесвязки стабильные, сгибание в КС достигает 100° (Рисунок 135 а – г).Активное приседание ограничивается ОА левого КС.На рентгенограммах правого КС положение компонентов эндопротезаправильное, признаков нестабильности нет (Рисунок 135 д, е).Результат через 6 и 12 мес.
после операции по шкале KSSсоответственно составил 75 и 78 баллов, по шкале WOMAC – 19 и 17 баллов.Результат лечения расценен как хороший.244абвгдеРисунок 135 – То же наблюдение через 1 год после операции: а – послеоперационный рубец;б – вид пациентки спереди; в – вид сбоку; г – активное сгибание в правом КС; д, е –рентгенограммы через 1 год после артропластикиВвиду возникшего осложнения пациентка выбыла из исследования.Данное клиническое наблюдение демонстрирует операционную ошибкупервичного эндопротезирования правого КС – некорректное позиционированиеТК. Повышенный наклон кзади ТК относительно заданного фирмойпроизводителем эндопротеза может привести к повышенному износу вкладышаи уменьшает выживаемость компонента. При повторной травме возможно245соскальзываниеБКкзади.Ревизионнаяоперациявданномслучаесопровождается большим объемом резекции большеберцовой кости длявыравниванияплоскостинаклонакзади.Использованиесвязанногоэндопротеза с возможностью применения аугментов под ТК позволяетдобиться хорошего функционального результата лечения.8.4.4.
Эндопротезирование коленного сустава у пациентов с ревматоиднымартритомРА – хроническое системное заболевание соединительной ткани спреимущественным деструктивным поражением суставов; в его возникновениииграютролькакфакторывнешнейсреды,такигенетическаяпредрасположенность. КС наиболее часто поражается при РА, а егоартропластика позволяет ликвидировать болевой синдром и повысить качествожизни пациента [167]. Хронический воспалительный процесс и системныйхарактер заболевания определяют необходимость особой тактики ведениябольных в периоперационном периоде [525].Приводим наблюдение. Тотальная артропластика правого КС былаосуществлена у пациентки Г., 52 лет, с диагнозом: вторичный ОА правого КСIIIА стадии на фоне хронического РА, разгибательная контрактура КС 2степени (Рисунок 136, Рисунок 137, Рисунок 138).
Базисная терапия упациентки включала прием метотрексата – по 1 таблетке (2,5 мг) 3 раза внеделю и преднизолона – по 1 таблетке (5 мг) 2 раза в день.246вгабРисунок 136 – Данные исследования пациентки Г (IV группа ТЭКС): а, б – внешний видпациентки до операции; в – кисти рук; г – стопы ногРисунок 137 – То же наблюдение: рентгенограммы правого КС, кистей и стоп247бвгаРисунок 138 – То же наблюдение: а, б – рентгенограммы на следующий день послеартропластики эндопротезом CR (Biomet AGC); в, г – через 1 год после операцииЦитостатик был отменен за 2 нед. до артропластики, а за 2 дня дооперации доза гормонального препарата была увеличена до 15 мг/сут на 3 дня.Прием метотрексата продолжен после снятия швов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
