Диссертация (1139491), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Приварусной деформации в медиальном отделе всегда осуществляли 1-ю степеньрелиза еще на этапе мобилизации.Вальгусная деформация коленного суставаВальгусная деформация КС встречается у 8–10 % пациентов спланируемой артропластикой КС.178При вальгусной деформации КС механическая ось конечности проходиткнаружи от центра КС.
Патологический очаг локализуется в наружном отделеКС. Появляются костно-хрящевые разрастания на латеральном мыщелкебедреннойкости,контрагируютсянаружныеотделысвязочногоисухожильного аппарата, а потеря костной ткани приводит к гипоплазиинаружного мыщелка бедренной кости (Рисунок 75).абвРисунок 75 – Вальгусная деформация КС: а – схематичное изображение вальгуснойдеформации с гипоплазией наружного мыщелка бедренной кости, при которой плоскостьдистальной резекции бедренной кости проходит дистальнее наружного мыщелка (краснаястрелка); б – стабилизирующие структуры наружного отдела КС в разгибании; в – всгибании; 1 – ITB, 2 – LCL, 3 – TPM, 4 – PC)В латеральном отделе КС в определенной последовательности выполнялирелиз мягких тканей (Таблица 23).
Релиз производили от бедренной кости.Таблица 23 – Степени релиза летерального отдела КССтепень релиза123Что выполнялиITBLCL, заднелатеральный отдел капсулы+TPM179При вальгусной деформации нельзя ослаблять медиальные структуры, внекоторых случаях предпочтителен наружный доступ к КС. Поскольку привальгуснойдеформациимедиальныекапсульно-связочныеструктурырастянуты, дополнительную медиальную стабилизацию обеспечивает задняякрестообразная связка, а ее сохранение облегчает баланс разгибательногопромежутка. Ввиду того, что вальгусная деформация зачастую сочетается срекурвациейислабостьюмедиальныхстабилизаторов,целесообразнопроизводить минимальную резекцию бедренной и большеберцовой костей(бедренная кость <9 мм, большеберцовая кость = 6 мм).Сгибательная контрактураПрисгибательнойконтрактуревКСограниченоразгибание,патологический очаг находится в заднем его отделе.
Поэтому для устранениясгибательной контрактуры необходимо тщательно резецировать костнохрящевые разрастания в задних отделах КС. Далее при необходимостивыполняют мобилизацию капсулы в задних отделах КС. При сохраненииконтрактурымыкрестообразнуюпроизводилисвязкурелизполностьюPCLсилирезецировалиимплантациейзаднююэндопротезаPS.Дополнительная дистальная резекция бедренной кости (+3 мм) увеличиваеттолько разгибательный промежуток.Разгибательная контрактураПри разгибательной контрактуре в КС ограничено сгибание. Происходятрубцовые изменения в капсульно-связочном аппарате, формирование спаекмеждусуставнымиповерхностямииконтрагированиеразгибательногоаппарата КС.
Длительное ограничение сгибания делает сгибательную щельменьше, поэтому оправдано удаление PCL на этапе мобилизации. Присгибательной контрактуре оправдан релиз задней капсулы сустава от бедра,медиальныйилатеральныйрелиз,увеличивающийпреимущественносгибательную щель. При неэффективности мягкотканных техник показанадополнительная задняя резекция бедренной кости.1806.3.Алгоритм комплексного подхода к балансу промежутковОбобщая сказанное, мы применяли следующий алгоритм работы сосвязочным аппаратом КС, который подразумевал достижение симметричностии равномерности обоих промежутков с контролем положения суставной линии(Таблица 24).Таблица 24 – Алгоритм работы на связочном аппарате КС (цифрой указан номер алгоритма)Туго в медиальномотделеСгибаниеРазгибаниеСгибаниеиразгибание135SMCLAF; DMCLDMCL; SMCLPF;TSM; PC вмедиальномотделе; PALDMCL; SMCLAF;SMCLPF; TSM;PC в медиальномотделе; PALТуго в латеральномотделе2LCL; TPMТуго в обоих отделах74ITB; PC влатеральномотделе86LCL; TPM; ITB; PCв латеральномотделе9+задний опилбедренной кости; ↓ БКс ↑ вкладыша; ↑максимальновозможный наклонплаторелиз PCL; резекцияPCL (эндопротез PS)+дистальный опилбедренной кости;выполнить 3 и 4пункты+опил платобольшеберцовойкости;+все опилы набедреРезюмеВ данной главе мы представили рациональную последовательностьработы с костными структурами и связочным аппаратом КС при первичнойартропластике.
Считаем, что это является ключом решения проблемыдолгосрочной выживаемости компонентов эндопротеза.Описанные алгоритмы работы на связочном аппарате легли в основуразработанной системы выбора эндопротеза и хирургической тактикиоперации, подробно изложенной в следующей главе.181Глава 7.СИСТЕМА ВЫБОРА ЭНДОПРОТЕЗА И ТАКТИКИАРТРОПЛАСТИКИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГОСУСТАВАКак известно, в КС представлены 4 главных стабилизатора, которые,перекрещиваясь в пространстве, уравновешивают друг друга, систематизируюттенсегрированость КС и определяют строго определенную биомеханику егодвижения.Остановимсянасистемевыбораимплантатадляэндопротезирования КС.7.1.Планирование первичного эндопротезирования коленного суставаПолноценное предоперационное планирование очень важный моментподготовки к эндопротезированию КС. Необходимо оценить состояние кожныхпокровов в целом (а не только оперируемой нижней конечности), так какналичие очага воспаления является абсолютным противопоказанием коперации.
Кроме того, имеющиеся рубцы от предыдущих вмешательств могутвнести коррективы в планируемый операционный доступ.Затеммыопределяемстабильностьсустававофронтальнойисагиттальной плоскостях, а также – объем движений в нем в рамкахразработанной нами системы выбора эндопротеза.Заключительным этапом предоперационного планирования являетсяизучение рентгенограмм оперируемой нижней конечности.Тщательноепредоперационное планирование необходимо не только для определенияразмеров эндопротеза, но и для разметки ориентиров с целью правильнойустановки компонентов во время операции.До применения СВЭиХТА предполагаемый размер эндопротеза мыопределяли по рентгеновским снимкам КС с использованием рентгеншаблонов, на каждом из которых указана степень увеличения, на которую онрассчитан.182При планировании размера БК главная проекция – боковая, оптимальныйразмер на ней тот, при котором наружная поверхность шаблона совмещается сконтуром мыщелков бедренной кости.
Причем передний его фланец находитсяна переднем кортикале или на 1–4 мм выше, а ножка эндопротеза проецируетсяпараллельно оси диафиза бедренной кости. Затем выбранный размер шаблонасоотносят с прямой проекцией (Рисунок 76).При планировании ТК прямая проекция является определяющей. Первымэтапом мы намечали предполагаемый уровень резекции большеберцовой кости,далее соотносили размер шаблона с рентгеновским снимком в переднезаднейпроекции, чтобы предполагаемый компонент опирался на кортикальный слойкости с внутренней и наружной стороны, не выступая за его край более чем на1–2 мм, а ножка эндопротеза была параллельна оси большеберцовой кости.Затем определенный размер шаблона соотносили с анатомией большеберцовойкости в боковой проекции (Рисунок 76).абвг183ежздРисунок 76 – Использование шаблонов для определения предполагаемых размеровэндопротеза (пациентка М., I группа ТЭКС, планирование операции до примененияСВЭиХТА): а, б – ОА левого КС; в – планирование БК по прямой проекции; г –планирование БК по боковой проекции (размер D); д – планирование ТК по прямойпроекции (размер 4); е – планирование ТК по боковой проекции; ж, з – рентгенограммыпосле артропластики эндопротезом CR (Zimmer NexGen CR, размер имплантированныхкомпонентов: БК – D; ТК - 4)В нашей работе из 2590 наблюдений планирование артропластики доприменения системы выбора эндопротеза проводили только с использованиемрентген-шаблонов по 2 рентгеновским снимкам КС у 1579 (60,9%) пациентов: у1109 (70,2%) эндопротезирование КС было выполнено с использованиемэндопротеза CR, у 438 (27,7%) – эндопротеза PS, у 32 (2,1%) – эндопротезаVVC.
По нашим данным, отличие на 1 размер от планируемого по шаблону уБК было в 126 (7,9%) случаях, у ТК – в 119 (7,5%), у обоих компонентов – в 96(6,1%) наблюдениях.Поскольку окончательный размер эндопротеза подбирают на операции,считаем, что перед ее началом у хирурга должна быть вся линейка размеров БКи ТК, а также вкладышей различной высоты.
Однако в большинстве случаевдля проведения артропластики достаточно 3-х размеров: подобранного припланировании по шаблонам и еще 2 – большего и меньшего размеров.184Система выбора эндопротеза, помимо определения размера компонентовпо рентген-шаблонам, предполагает обязательное наличие рентгенограмм всейнижней конечности с захватом тазобедренного и голеностопного суставов.Считаем, что только в этом случае с большой точностью можно говорить обуглах резекции и оценить все индивидуальные особенности конкретногопациента.При планировании артропластики КС с применением СВЭиХТА мыиспользуем принципы, описанные американским ортопедом канадскогопроисхождения Dror Paley, который впервые в 1986 г. в США с помощьюаппарата Илизарова скорректировал ось нижней конечности [426].Нормальная механическая ось нижней конечности проходит от центраголовки бедренной кости до середины голеностопного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
